--- title: "Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — лечение стимуляторными препара" tags: - биполярное - психиатрия - UpToDate category: "Биполярное аффективное расстройство" hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]" --- # Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков — лечение стимуляторными препара > **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Евгения Чан, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения Редактор раздела:Мэрилин Огастин, доктор медицины Заместитель редактора:Нилуфар Техрани, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков включает фармакологическую (таблица 1) и нефармакологическую терапию. Фармакотерапия при СДВГ включает стимуляторы (метилфенидат и амфетамины) и нестимуляторы (например, агонисты альфа-2 адренергики, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, антидепрессанты). В этой теме рассматриваются методы лечения СДВГ у детей и подростков с помощью стимуляторных препаратов. Роль фармакотерапии и нефармакологической терапии, лечения нестимуляторными препаратами и других связанных материалов по СДВГ у детей и подростков обсуждаются отдельно. ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: клинические особенности и диагноз».) ● (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: эпидемиология и патогенез».) РОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ СО СТИМУЛЯТОРАМИ — Лечение СДВГ у детей и подростков включает фармакологическую (таблица 1) и нефармакологическую терапию. У старших детей (в возрасте ≥6 лет) применяются как фармакотерапия, так и поведенческие/психологические вмешательства (алгоритм 1); У младших детей (от 4 до 5 лет) фармакотерапия обычно используется как дополнительная терапия у тех, чьи симптомы недостаточно реагируют только на нефармакологические вмешательства (алгоритм 2) [1]. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Подход к начальной терапии».) Стимулирующие препараты включают метилфенидаты (например, метилфенидат, дексметилфенидат) и амфетамины (например, соль декстроамфетамина , соль амфетамина, смешанные соли декстроамфетамин-амфетамин ) (таблицы 2A и таблица 2B). Они являются первой линией терапии для большинства детей и подростков, так как в целом безопасны и эффективны. Однако пациентам, принимающим стимуляторную терапию, требуется тщательный мониторинг, так как эти препараты связаны с побочными эффектами, включая негативное влияние на рост, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. В Соединённых Штатах они являются контролируемыми веществами (то есть требуют рецепта по Списку II). Подробности о лечении стимуляторами приведены в разделах ниже. Общие принципы фармакотерапии и управления СДВГ обсуждаются более подробно отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Обзор фармакотерапии » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Общие принципы».) ОЦЕНКА ДО ЛЕЧЕНИЯ И ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ Обзор — Как и при любой фармакотерапии при СДВГ, перед началом приема лекарств врач должен провести комплексную оценку, чтобы убедиться в соблюдении диагностических и других предварительных критериев (таблица 3), а также обеспечить обучение пациенту и родителю/опекуну. Для пациентов, у которых рассматривается стимуляторная терапия, это включает: ●Оценка на наличие противопоказаний к стимуляторной терапии (см. «Оценка противопоказаний к стимуляторам» ниже) ●Установление исходного состояния здоровья и предшествующих симптомов (см. «Установление исходного состояния здоровья и предшествующих симптомов » ниже) ●Обсуждение преимуществ лечения, возможных побочных эффектов и ожидаемого курса лечения с пациентом и родителем/опекуном (см. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Оценка и образование до лечения») Общие предлеченные аспекты фармакотерапии у детей с СДВГ обсуждаются отдельно. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Оценка и образование до лечения».) Оценка противопоказаний к стимуляторам — Противопоказания к стимуляторам могут включать [1-3]: ●Симптомы или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая личный или семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (например, сердцебиение, нерегулярный сердечный ритм, умеренная и тяжёлая гипертония (калькулятор 1), синдром длинного QT, синдром Вольфа-Паркинсона Уайта, кардиомиопатия, инфаркт миокарда до 40–50 лет, синдром Марфана). ●Известная гиперчувствительность или особенность к симпатомиметикам аминов. ●Одновременное применение или применение в течение 14 дней после введения ингибиторов моноаминоксидазы. ●Гипертиреоз. ●Глаукома. ●Моторные тики или синдром Туретта. ●Тревожное расстройство. ●История расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Однако пациенты с СДВГ и сопутствующими моторными тиками, синдромом Туретта, тревожностью или анамнезом расстройства, связанных с употреблением психоактивных веществ, могут безопасно лечиться стимуляторами, и терапия должна определяться индивидуально. Для пациентов с СДВГ и сердечно-сосудистыми симптомами или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний может быть необходима консультация с кардиологом, что может помочь при определении безопасности лечения стимуляторами. (См. ниже «Установление базового состояния здоровья и предшествующих симптомов» и «Сосуществующие состояния » ниже.) Нестимуляторные препараты могут использоваться, если стимуляторы не подходят. (См. «Гиперактивность дефицита внимания disorder у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Выбор нестимулирующих препаратов».) Установление базового состояния здоровья и предшествующих симптомов ●**Начальный рост и здоровье сердечно-сосудистых** заболеваний – Исходный рост, вес, артериальное давление и частота сердечных сокращений следует измерять перед лечением стимуляторами для оценки возможных изменений после лечения [4]. Кроме того, необходимо провести комплексное сердечно-сосудистое исследование пациента, семейного анамнеза, а также физическое обследование пациента, учитывая возможную причинную связь между стимуляторами и сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая внезапную неожиданную смерть) у детей с сердечными симптомами или положительной семейной историей сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Консультация кардиолога может быть необходима. ( См. выше «Оценка противопоказаний к стимуляторам » и «Кардиологическая оценка пациентов, получающих фармакотерапию при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», раздел «Клиническая оценка до лечения».) ●**Употребление психоактивных веществ и биполярное расстройство **– Подростковые пациенты должны быть обследованы на наличие расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и получить лечение по указаниям до начала приёма стимуляторов (если возможно) [1,6,7]. Кроме того, клиницист должен оценить риск неправильного использования или отклонения стимуляторов (например, передачи или продажи препарата другим лицам) среди членов домохозяйства, так как это может повлиять на выбор препарата и титрование [1]. (См. раздел «Отвлечение и злоупотребление » ниже.) Пациенты также должны пройти обследование на биполярное расстройство и получить лечение по указаниям до назначения стимуляторов. (См. разделы «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика» и «Детское биполярное расстройство: лечение», разделы «Синдром дефицита внимания и гиперактивности».) ● **Другие сопутствующие состояния и симптомы **– Необходимо установить исходную точку предлечения для других состояний или побочных эффектов, связанных со стимуляторами (например, моторные тики, нарушения сна, тревожность, расстройство настроения), и сначала устранить сосуществующее состояние, если оно вызывает более сильное нарушение. В некоторых случаях может потребоваться консультация со специалистом. (См. раздел «Управление побочных эффектов» ниже и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Дополнительные соображения для детей с сопутствующими заболеваниями».) ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ Стимуляторы против нестимуляторов — стимуляторы, как правило, предпочитают другим препаратам, поскольку они быстро действуют и имеют долгую историю безопасности и эффективности [1,2,4,8,9]. В клинических испытаниях и мета-анализах как стимуляторы (например, метилфенидат, амфетамины), так и нестимуляторы (например, гуанфацин, клонидин, атомоксетин, вилоксазин) эффективны в снижении основных симптомов СДВГ (например, снижения гиперактивности или повышения внимания) [10-16] и улучшении общего качества жизни [17]. В косвенных сравнениях плацебо-контролируемых исследований стимуляторы, по-видимому, более эффективны для уменьшения основных симптомов СДВГ по сравнению с нестимулирующими препаратами [10,11]. Стимуляторы также могут улучшать другие симптомы (например, агрессивное поведение, взаимодействие родителей и опекуна с ребёнком) и в целом хорошо переносятся [10,11,18]. Сравнительная эффективность и переносимость стимуляторов и нестимуляторов обсуждаются более подробно отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость».) Общая эффективность стимуляторов (относительно плацебо) — Эффективность метилфенидата и амфетаминов для уменьшения основных симптомов СДВГ подтверждается рандомизированными исследованиями и мета-анализами [10,11,15-17,19]. В этих исследованиях в основном участвовали дети школьного возраста и подростки (в возрасте ≥6 лет). ●**Эффективность метилфенидата **– В мета-анализе 21 рандомизированного исследования (1728 участников) пациенты, получавшие метилфенидат , показали большее улучшение симптомов и поведения СДВГ, оценённого учителем, по сравнению с теми, кто получал плацебо или другую контрольную единицу (стандартизированная средняя разница [SMD] -0,74, 95% ДИ -0,88–-0,61) [19]. Это соответствует разнице примерно в 5 баллов по 54-балльной шкале оценки СДВГ-IV (СДВГ RS-IV). В отдельном мета-анализе семи плацебо-контролируемых исследований (863 участника) метилфенидат улучшил симптомы СДВГ по оценке клинициста, родителей или учителя примерно через 12 недель (SMD -0,68, 95% ДИ -0,91–-0,46), что также соответствует разнице примерно в 5 пунктов по сравнению с СДВГ RS-IV [10]. Изменение как минимум на 5–7 пунктов по СДВГ RS-IV обычно считается клинически значимым отличием [20]. Доказательства эффективности метилфенидата у детей дошкольного возраста обсуждаются отдельно. (См. ниже «Доказательства использования у детей дошкольного возраста» .) ●**Эффективность амфетаминов** – В мета-анализе пяти плацебо-контролируемых исследований (1044 участника) амфетамины были эффективны в улучшении симптомов СДВГ примерно через 12 недель (SMD -1,16, 95% ДИ, -1,64–-0,67) [10]. Это соответствует разнице примерно в 9 баллов на 54-балльной СДВГ RS-IV. Данных об эффективности и безопасности амфетаминов у детей дошкольного возраста ограничено, что обсуждается отдельно. (См. ниже «Доказательства использования у детей дошкольного возраста» .) Метилфениды по сравнению с амфетамином — Амфетамины, по-видимому, немного эффективнее метилфенидата в уменьшении основных симптомов СДВГ и других симптомов, но могут быть связаны с большим количеством побочных эффектов [10,11,21-26]. ●**Сравнительная эффективность **– сравнительная эффективность амфетаминов по сравнению с метилфенидатом была оценена в клиническом исследовании, включавшем 317 детей и подростков с СДВГ (в возрасте от 6 до 17 лет), случайным образом распределенных на лечение с амфетамином (лисдексамфетамин), метилфенидатом (осмотический высвобождающий состав) или плацебо [21]. Через семь недель улучшения оценок достижений ребёнка (включая оценки академической успеваемости и отношений со сверстниками) были выше в группах, получавших лисдексамфетамин или метилфенидат, по сравнению с группой плацебо (средняя разница в группе лисдексамфетамина: 10,2 балла по 100-балльной шкале; для группы метилфенидата: 7,3 балла). Аналогичные улучшения были отмечены у родителей оценки избегания рисков ребёнка (средняя разница по сравнению с плацебо в группе лисдексамфетамина: 8,7 балла по 100-балльной шкале; для группы метилфенидатов — 8 баллов). Эти различия были статистически значимы по сравнению с плацебо; Однако исследователи не проводили статистические тесты для оценки различий между группами Лиздексамфетамина и Метилфенидата. Таким образом, хотя улучшения рейтингов родителей были численно выше в группе лисдексамфетамина, чем в группе метилфенидата, неясно, являются ли эти результаты статистически значимыми. Учитывая небольшой размер выборки и относительно небольшие различия между группами, маловероятно, что они представляют статистически значимые различия. В этом исследовании не было сообщено о влиянии этих препаратов на уменьшение основных симптомов СДВГ. Сетевые мета-анализы исследовали сравнительную эффективность различных препаратов и классов препаратов для уменьшения основных симптомов СДВГ путём оценки эффектов лечения на основе косвенных сравнений из плацебо-контролируемых исследований. В сетевом метаанализе, включавшем данные из 81 рандомизированного исследования (10 068 участников), амфетамины показали немного более эффективную эффективность метилфенидата в снижении основных симптомов СДВГ, оценённых клиницистами, примерно через 12 недель (SMD -0,32, 95% ДИ -0,47–-0,16) [11]. Это соответствует разнице примерно в 2 пункта в пользу амфетаминов на 54-балльной СДВГ RS-IV. ●**Переносимость **– В доступных рандомизированных исследованиях побочные эффекты, связанные как с метилфенидатом , так и с амфетаминами, включали проблемы со сном или бессонницу, снижение аппетита и боль в животе [10,15,19]. В мета-анализе трёх рандомизированных исследований не было выявлено заметной разницы в вероятности подавления аппетита у тех, кто получал метилфенидат или амфетамины (относительный риск [RR] 1,01, 95% CI 0,72–1,42) [10]. Однако некоторые исследования сообщают, что амфетамины связаны с увеличением или более серьёзными побочными эффектами. В рандомизированных и наблюдательных исследованиях смешанные соли декстроамфетамина и амфетамина были связаны с большей потерей веса со временем и повышенным риском раздражительности по сравнению с метилфенидатом [22,23]. Кроме того, декстроамфетамин может быть связан с повышенным риском психоза или тиков у некоторых пациентов (особенно при высоких дозах) [24-26]. (См. «Психиатрические эффекты » ниже и «Тики » ниже.) В сетевом мета-анализе, который оценивал эффекты на основе косвенных сравнений плацебо-контролируемых исследований, метилфенидат и амфетамины, по-видимому, повышали диастолическое артериальное давление в аналогичной степени [11]. Однако амфетамины также, по-видимому, повышали систолическое артериальное давление, и больше участников вышли из исследования из-за побочных эффектов амфетаминов по сравнению с метилфенидатом. Младшие дети могут испытывать больше побочных эффектов от метилфенидата, как обсуждается отдельно. (См. ниже «Доказательства использования у детей дошкольного возраста» .) Дополнительные детали о специфических побочных эффектах стимуляторов и их лечении, а также о противопоказаниях к стимуляторам также обсуждаются отдельно. (См. разделы «Управление побочных эффектов» ниже и «Оценка противопоказаний к стимуляторам» .) Доказательства применения у детей дошкольного возраста — Доказательства лечения СДВГ стимуляторами в основном получены из исследований среди детей школьного возраста и подростков (то есть в возрасте ≥6 лет). Данные о применении этих препаратов у детей дошкольного возраста с СДВГ более ограничены. Большинство доступных исследований у маленьких детей включали метилфенидат [27-29]: ●В мета-анализе шести исследований, включавших 651 ребенка дошкольного возраста (средний возраст 5 лет), метилфенидат оказался более эффективным, чем плацебо, для улучшения основных симптомов СДВГ, оцениваемых в основном по отчётам родителей (SMD 0,62, 95% ДИ 0,32-0,91) [29]. Это соответствует разнице примерно в 5 баллов на 54-балльной СДВГ RS-IV. ●Одним из ключевых исследований, включённых в вышеуказанный мета-анализ, было многоцентровое исследование лечения СДВГ дошкольников (PATS). Исследование PATS оценивало безопасность и эффективность метилфенидата с мгновенным высвобождением у детей в возрасте от 3 до 5,5 лет с СДВГ, которые не реагировали на психосоциальные вмешательства [28,30]. Испытание проводилось в четыре отдельных этапа: одну неделю с открытым входом (включая 183 детей), затем 5-недельную фазу титрирования дозы (включая 165 детей, которые переносили лекарства в предварительную фазу), затем 5-недельную параллельную фазу эффективности плацебо-контроля (включая 114 пациентов, достигших оптимального титрирования дозы во второй фазе исследования). и, наконец, 10-месячный этап открытого поддержания (пройденный 95 участниками). Симптомы СДВГ оценивались с помощью 4-балльной комбинированной оценки между родителями и учителями, при этом более низкие баллы указывали на меньшее количество симптомов. В конце 5-недельной фазы с контролируемым плацебо составные показатели симптомов СДВГ были немного ниже у пациентов, получающих метилфенидат, по сравнению с плацебо (средний композитный балл 1,49 против 1,79 соответственно). Больше детей в группе метилфенидата показали отличный ответ (определяемый как составный балл ≤1) по сравнению с группой плацебо (22 против 13 процентов соответственно); однако эта разница не была статистически значимой. Треть участников (36 детей) на плацебо-контролируемой фазе не завершили исследование из-за ухудшения поведения (33 ребёнка), отзыва согласия (двое детей) или побочных эффектов, связанных с медикаментозным действием (один ребёнок). Умеренные и тяжёлые побочные эффекты были зарегистрированы у 30 процентов пациентов на всех этапах исследования после начальной стадии [30]. К ним относились эмоциональные вспышки, трудности со сном, повторяющиеся мысли или поведение, снижение аппетита и раздражительность. У пяти детей наблюдались кратковременные лёгкие повышения частоты сердечных сокращений или артериального давления. Во время фазы плацебо-контролируемого аппетит, проблемы со сном и потеря веса чаще происходили у детей, получавших метилфенидат , по сравнению с плацебо. Проблемы со сном и потеря аппетита сохранялись во время поддерживающей фазы. Двадцать один ребёнок (11 процентов) прекратили приём препарата из-за побочных эффектов, связанных с лекарствами. Побочные эффекты чаще встречались при более высоких дозах лекарств (например, 7,5 мг три раза в день). В последующем отчёте группы исследований PATS примерно 71 процент детей получали указанное лекарство от СДВГ через шесть лет после завершения исследования [31]. Примерно 40 процентов принимали стимуляторную монотерапию, 5 процентов — атомоксетин, а 28 процентов — антипсихотики или другие препараты. ●В последующем плацебо-контролируемом исследовании, не включённом в вышеуказанный мета-анализ, с участием 102 детей дошкольного возраста (от 3 до 5 лет), лечение метилфенидатом привело к большему улучшению глобальных показателей функционирования на основе 100-балльной стандартизированной шкалы по сравнению с плацебо (средняя разница 5,3 пункта, 95% ДИ 2,1–8,4 пункта) [32]. В небольших исследованиях также было установлено, что альфа-2 адренергичные агонисты (гуанфацин, клонидин) эффективны в лечении симптомов СДВГ у младших детей с сосуществующим расстройством аутистического спектра, как обсуждалось отдельно. (См. раздел «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства», раздел «Невнимательность и гиперактивность».) Некоторые препараты декстроамфетамина и амфетамина (с мгновенным высвобождением) доступны для лечения СДВГ у детей в возрасте <6 лет. Однако данные, сравнивающие метилфенидат с амфетамином и нестимуляторами у детей дошкольного возраста, ограничены. В ретроспективном обзоре медицинских записей детей в возрасте <6 лет с СДВГ, которые проходили лечение в семи клиниках детской педиатрии развития, 497 детей получили медикаменты; 65 процентов получали стимуляторы (преимущественно метилфенидат), а 35 процентов — альфа-2 адренергичные агонисты (преимущественно гуанфацин) [33]. Исследование показало, что: ●Фармакотерапия была связана с улучшением симптомов у большинства детей (78 процентов в группе стимуляторов, 66 процентов в группе альфа-2 адренергичных агонистов (разница 12 процентов, 95% ДИ 2,3–22). ●Стимуляторы были связаны с более высокой частотой побочных эффектов, чем альфа-агонисты, включая раздражительность (50 против 29 процентов) и подавление аппетита (38 против 7 процентов). Дневная сонливость чаще встречалась при адренергических агонистов альфа-2 (38 против 3 процентов). Хотя эти результаты свидетельствуют о том, что нестимулирующие препараты могут быть эффективны и вызывать меньше побочных эффектов, чем метилфенидат , у детей дошкольного возраста, необходимы дополнительные исследования для определения сравнительной эффективности и безопасности стимуляторных и нестимуляторных препаратов в этой популяции. Нет роли других стимуляторов (модафинила) — Мы рекомендуем **не** использовать модафинил для лечения СДВГ у детей и подростков. Хотя рандомизированные исследования показали, что модафинил улучшает основные симптомы СДВГ по сравнению с плацебо [11], он связан с серьёзными дерматологическими и психиатрическими реакциями (например, синдром Стивенса-Джонсона, токсичный эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами, тревожность, мания, галлюцинации, суицидальные мысли) [34-38]. В Соединённых Штатах модафинил не одобрен для применения у детей по каким-либо показаниям, а на этикетке препарата содержится конкретное предупреждение против его применения у детей [37]. ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ ПРИ ВЫБОРЕ НАЧАЛЬНОГО СТИМУЛЯТОРА — Для большинства детей и подростков стимуляторы (например, метилфенидат, амфетамины) являются первой линией терапии, так как они обычно безопасны и эффективнее, чем нестимуляторы (например, атомоксетин, гуанфацин). (См. выше раздел «Эффективность и переносимость ».) Выбор первоначального стимулирующего препарата основывается на предпочтениях клинициста и родителя/опекуна с учётом нескольких факторов (например, возраст пациента, продолжительность действия, профиль побочных эффектов), как и при выборе фармакотерапии при СДВГ в целом [1,8,9]. Нестимулирующие препараты могут быть вариантом для пациентов с противопоказаниями к стимуляторам, либо для пациентов или родителей/опекунов, которые предпочитают избегать стимуляторов, как обсуждалось отдельно. (См. выше разделы «Оценка противопоказаний к стимуляторам» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимуляторными препаратами», раздел «Выбор нестимулирующих препаратов».) Возраст пациента ●**Дети дошкольного возраста** – Для большинства детей дошкольного возраста (от 4 до 5 лет), которым показана фармакотерапия, мы рекомендуем использовать метилфенидат вместо амфетаминов (алгоритм 2). Лечение метилфенидатом доказало свою эффективность, тогда как безопасность и эффективность других стимуляторов в этой популяции недостаточно обоснованы. (См. выше «Доказательства использования у детей дошкольного возраста ».) Показания фармакотерапии у детей дошкольного возраста обсуждаются отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Дети дошкольного возраста».) ● **Дети и подростки школьного** возраста — для большинства детей школьного возраста и подростков (возраст ≥6 лет) разумным вариантом является метилфенидат или амфетамины (алгоритм 1). Выбор зависит от предпочтений пациента и родителей/опекуна, а также других факторов, как описано ниже. Продолжительность действия — Стимуляторы доступны в составах с мгновенным высвобождением (кратковременное), средне- и длительного действия; начало и продолжительность действия варьируются в зависимости от конкретной формулировки (таблицы 2A и 2B) [4,39-47]. ●**Формы с немедленным высвобождением** ** **– Препараты с мгновенным высвобождением (то есть краткодействующие) (таблица 2A) часто используются в качестве первоначального лечения у детей в возрасте от 4 до 5 лет, так как они более чувствительны к дозозависимым побочным эффектам, и доступны небольшие дозы [2,9]. У старших детей чаще применяются формулы с мгновенным высвобождением наряду с промежуточным- или препараты с пролонгированным высвобождением (таблица 2B) в виде бустерной дозы в середине или позднем дне дня для продления длительности стимуляторного эффекта; Они также могут использоваться для определения оптимальной суточной дозы перед переходом на сопоставимый длительнодействующий препарат [48]. (См. раздел «Инициация и титрация медикаментов » ниже.) ●**Промежуточные или длительно действующие формы** – Промежуточные или пролонгированные (то есть длительное действие) препараты (таблица 2B) обычно предназначены для детей ≥6 лет, которым требуется длительность действия более четырех часов или для которых введение лекарств каждые четыре часа неудобно, стигматизирующее или невозможно [1,2,9,49]. Например, у детей школьного возраста и подростков лечение стимулятором длительного действия может избежать необходимости введения препарата в школьные часы. В качестве альтернативы может потребоваться сочетание длительного действия и препаратов с немедленным высвобождением (последние вводятся поздно днём) для обеспечения достаточного покрытия вечером для выполнения домашних заданий или вождения [1]. Большинство препаратов длительного действия тестируются и одобрены для детей ≥6 лет и не доступны в дозах, достаточно малых для младших детей. Длительное действие стимуляторов также могут вызывать более сильные побочные эффекты у младших детей. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о риске потери веса и других побочных эффектов у детей <6 лет, принимающих стимуляторы с пролонгированным выбросом [50]. Препараты длительного действия могут улучшать адреирование [2,51]. Некоторые длительно действующие препараты (например, пропрепараты, дермальные, осмотически выскользящие оральные системы) потенциально менее склонны к неправильному использованию или перенаправлению. Например, лисдексамфетамин — это пропрепарат декстроамфетамина , который фармакологически активируется после перорального приема и был разработан для предотвращения злоупотребления наркотиками; Однако важно помнить, что любые стимуляторы могут подвергаться неправильному использованию [4,52]. (См. раздел «Отвлечение и злоупотребление » ниже.) Профиль побочных эффектов — профиль побочных эффектов стимуляторов варьируется (см. «Управление побочными эффектами » ниже). Большинство старших детей лучше переносят метилфенидат , чем амфетамины [11]. Однако у младших детей могут быть более выраженные побочные эффекты от стимуляторов. (См. выше «Метилфенидат против амфетаминов ».) Сопутствующие состояния — Многих пациентов с СДВГ и сопутствующими состояниями можно лечить стимуляторами. Однако пациенты с определёнными состояниями могут иметь повышенный риск побочных эффектов от определённых стимуляторов и/или получить пользу от терапии нестимуляторами. ● **Расстройство, связанное с употреблением психоактивных** веществ – для пациентов с СДВГ, которые находятся в группе риска неправильного использования или отклонения стимуляторов из-за личной истории или члена семьи с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, мы начинаем лечение стимулятором, который имеет меньший потенциал для злоупотребления (например, лисдексамфетамин, осмотический высвобождение метилфенидат, метилфенидат или декстроамфетамин) патч). Кроме того, для пациентов с уже существующим СДВГ, у которых впоследствии развивается расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, может быть оправдан переход на препараты с меньшим риском злоупотребления. (См. раздел «Отвлечение и злоупотребление» ниже.) ●**Тиковидное расстройство** – Личная или семейная история тиков или расстройств тиков включена в упаковку производителя как противопоказание к некоторым формам метилфенидата и может быть потенциальным побочным эффектом как метилфенидата, так и амфетаминов. Однако мы и другие эксперты рассматриваем стимуляторы как вариант для этих пациентов, так как тики часто можно контролировать (например, с помощью других лекарств). (См. раздел «Тики » ниже и раздел «Синдром Туретта: лечение», посвящённый синдрому дефицита внимания и гиперактивности».)** ** ●**Эпилепсия** – СДВГ часто встречается у детей с эпилепсией. Лечение метилфенидатом , по-видимому, не увеличивает частоту или тяжесть судорог у детей, получающих соответствующие противосудорожные препараты, особенно при снижении доз. (См. раздел «Эпилепсия у детей и подростков: сопутствующие заболевания, осложнения и последствия», раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности».) ●**Нарушения сна **— стимуляторы оказывают разное влияние на пациентов с нарушениями сна и могут усугублять проблемы со сном (например, бессонницу). Для некоторых пациентов может быть необходима начальная терапия стимулятором более короткого действия. (См. раздел «Проблемы со сном» ниже и «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности», раздел «Влияние препаратов от СДВГ на сон».) ●**Расстройство аутистического спектра (РАС)** – Для лечения симптомов СДВГ у пациентов с РАС могут использоваться метилфениды или амфетамины. (См. раздел «Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства», раздел «Невнимательность и гиперактивность».) ● **Оппозиционное вызывающее расстройство (ODD)** – Пациенты с ODD могут получить пользу от более длительного стимулятора, как обсуждается отдельно. (См. раздел «Лечение оппозиционного неповиновения и поведенческих расстройств».) Другие соображения — Другие факторы при выборе первоначального стимулятора включают: ●**Простота введения** — может ли ребёнок глотать таблетки, так как некоторые препараты нельзя измельчать, жевать, расщеплять или открывать (таблицы 2A и 2B). Лечение одним лекарством или прием медикаментов один раз в день обычно предпочтительнее для детей после начала начальной школы. ●**Стоимость медикаментов **– стимуляторы с мгновенным высвобождением и препараты с бусинкой обычно дешевле, чем жидкости с пролонгированным высвобождением, пластыри и пропрепараты. В целом новые лекарства дороже и с меньшей вероятностью покрываются страховкой. ИНИЦИАЦИЯ И ТИТРОВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ — Фармакотерапия при СДВГ состоит из трёх стадий: инициация и титрирование, поддержание и прекращение [53]. Фаза инициации-титрирования обычно длится от одного до трёх месяцев [53]. В этот период определяется оптимальная дозировка лекарств. Определение оптимальной дозы и частоты — оптимальная доза — это доза, при которой достигаются целевые результаты с минимальными или допустимыми побочными эффектами (таблица 2A-B). ●**Обзор начала и титрирования дозы **— стимуляторы обычно начинают с минимальной дозы и постепенно увеличивают (например, каждые три-семь дней), пока основные симптомы не улучшатся на 40–50 процентов по сравнению с исходным или побочные эффекты становятся неприемлемыми [1,2,53]. Для определения оптимальной суточной дозы могут использоваться формулы с мгновенным высвобождением; Более длительное действие также могут применяться изначально у пожилых пациентов. (См. раздел «Длительность действия » выше.) Дозировка конкретных стимуляторных препаратов указана в таблицах (таблица 2A-B). Дозы, превышающие рекомендуемые максимальные дозы, могут быть необходимы для взрослых подростков [54]. В целом, значительное снижение основных симптомов (гиперактивности, импульсивности и невнимательности) обычно наблюдается при дозах от 0,3 до 0,6 мг/кг. Дексметилфенидат (d-энантиомер метилфенидата) обычно эффективен при дозах примерно в половине от необходимых для метилфенидата [4,55]. Мы не используем вес для определения дозы стимуляторов, так как индивидуальные различия в метаболизме исключают дозировку этих препаратов с учётом веса [53]. Зависимость дозы и ответа стимуляторов варьируется в зависимости от ребёнка (возможно, связанных с генетическими полиморфизмами) и может варьироваться в зависимости от области функции или целевых симптомов, интересующих у отдельных детей [56-58]. Это особенно верно для метилфенидата, и тщательная дозовая титрация необходима в рамках доступных формул (таблица 2A-B) [59,60]. При терапевтической дозе эффект стимуляторов на основные симптомы обычно проявляется через 30–40 минут после введения и продолжается в течение ожидаемого времени действия [61-63]. Например, поведенческие эффекты метилфенидата с мгновенным высвобождением (например, Риталин, метилин) могут быть обнаружены в течение 30 минут [64]. Введение с пищей с высоким содержанием жиров может задержать начало действия и повысить пиковую концентрацию некоторых препаратов (например, Metadate CD, жевательные таблетки метилфенидата или пероральные растворы, Adderall XR) [65]. Оценка ответа обсуждается более подробно отдельно. (См. раздел «Мониторинг реакции и побочных эффектов » ниже.) ●**Дозировка для детей дошкольного возраста** – Дошкольные дети обычно начинают с меньшей дозы, увеличивающей постепенно. Мы следуем схеме, описанной в исследовании лечения СДВГ в дошкольном возрасте (PATS), и начинаем метилфенидат с дозы 2,5 мг перорально два раза в день, увеличивая дозу каждые три-семь дней при необходимости, до 7,5 мг перорально три раза в день [28]. Метаболизм метилфенидата у дошкольников медленнее, чем у старших детей и подростков. (См. выше «Доказательства использования у детей дошкольного возраста ».) ●**Время и частота** — Полезно начать приём препарата в выходные, чтобы родители и опекуны могли отслеживать побочные эффекты первых доз. Графики дозирования, меняющиеся из дня в день, не изучались в рандомизированных исследованиях. Решение о частоте приёма стимуляторов (как раз в день, так и в день в неделю) принимается на основе проявления СДВГ и функциональных аспектов, в которых желаемо улучшения. В качестве примеров: •Ребёнок с преимущественно невнимательной проявлением СДВГ может нуждаться в медикаментах только в школьные дни, тогда как ребёнок с трудностями в отношениях со сверстниками может нуждаться в медикаментах каждый день. •Дети, которые занимаются внеклассными видами спорта или занятиями в определённые дни недели, могут потребовать более длительных приготовлений или более частого приема в эти дни. Если требуется административное вмешательство в школе, рецепты должны быть выписаны так, чтобы аптека предоставила отдельную бутылку с этикеткой с соответствующими инструкциями для введения в школе. Детям не следует разрешать самостоятельно назначать лекарства. Дома подростки могут самостоятельно назначать лекарства; Однако важно, чтобы родители и опекуны следили за соблюдением (например, через подсчёт таблеток и наблюдение за поведением). (См. раздел «Рутинный и структурированный мониторинг » ниже.) Мониторинг реакции и побочных эффектов — На этапе титрации следует еженедельно оценивать основные симптомы СДВГ ребёнка и побочные эффекты медикаментов, а дозу лекарства скорректировать согласно указанию (таблица 2A-B) [48,59,66,67]. Основные симптомы и побочные эффекты можно отслеживать с помощью обратной связи родителей/опекунов, учителей и/или шкалы оценки СДВГ (таблица 4) [1,68]. Вес, рост, частота сердечных сокращений и артериальное давление пациента обычно измеряются как минимум один раз в месяц [1,9,66]. Многие побочные эффекты можно адекватно контролировать, чтобы продолжить приём препарата. (См. раздел «Управление побочных эффектов » ниже.) Обратная связь от учителей очень важна. Многие родители и опекуны выбирают для ребёнка медикаментозное лечение, которое оказывает максимальное влияние в течение школьного дня. В таких случаях родители или опекуны могут не наблюдать влияние медикаментов на основные симптомы СДВГ. Таким образом, одних только отчётов от родителей и опекунов недостаточно для определения эффективности или неудачи лечения. Плохая реакция может быть связана с недостаточной дозировкой, меньшей длительностью действия или другими факторами (например, введением с пищей с высоким содержанием жира). (См. выше раздел «Определение оптимальной дозы и частоты».) Дополнительные сведения о оценке ответа приведены отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Мониторинг и оценка реакции».) ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ — Поддерживающая фаза начинается после определения оптимальной дозы и частоты приёма препарата. На этой фазе врач должен оценивать ход лечения, отслеживать побочные эффекты и соблюдение процедуры, а при необходимости корректировать дозировку лекарств [9,48]. Стимуляторы могут использоваться много лет и требуют постоянного тщательного контроля на протяжении всего применения. Частота последующих наблюдений — Во время поддерживающей фазы частота последующих наблюдений может варьироваться от трёх до шести месяцев в зависимости от соблюдения, сосуществующих состояний, а также сохранения симптомов и функциональных нарушений, что может требовать корректировки медикаментозного применения [1]. Более частые визиты обычно необходимы детям с сопутствующими заболеваниями; Кроме того, пациенты должны продолжать проходить регулярный скрининг на возможные появления сопутствующих психических состояний (например, тревожность, депрессия) и/или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [69]. (См. разделы «Скрининговые тесты у детей и подростков», раздел «Употребление никотина, алкоголя и психоактивных веществ » и «Скрининговые тесты у детей и подростков», раздел «Скрининг депрессии и риска суицида » и «Тревожные расстройства у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, скрининг и диагностика», раздел «Скрининг».) Помимо визитов в офис и/или телемедицину каждые три-шесть месяцев, при запросе на повторное назначение лекарств следует проводить телефонный или электронный мониторинг медицинских карт. Общение с учителями или другим персоналом школы может быть адаптировано под индивидуальные потребности пациентов и родителей/опекунов. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Роль врача первичной помощи».) Регулярный и структурированный мониторинг — важно продолжать отслеживать рост, вес, давление и пульс ребёнка на предмет побочных эффектов стимуляторов. Структурированный мониторинг на наличие других побочных эффектов можно проводить с помощью профиля побочных эффектов и документирования дат повторного назначения рецептов, количества таблеток или электронного мониторинга. Шкала оценки симптомов для оценки побочных эффектов лекарств доступна онлайн. Стратегии повышения соблюдения включает включение препаратов от СДВГ в ежедневную рутину (например, чистку зубов), использование приложений напоминаний на смартфоне и периодические проверки родителей и опекунов. (См. раздел «Управление побочных эффектов » ниже.) Кроме того, структурированный мониторинг может обеспечивать более объективные измерения соблюдения, включая пересмотр понимания ребёнком препарата по мере взросления. Опекуны, подростки и молодые взрослые могут переоценивать приверженность терапии, если её соблюдение сообщается субъективно [70,71]. Подростки могут чаще сообщать о несоблюдении, если их просят «скажите, сколько таблеток было пропущено в этом месяце», а не «пропустили ли вы какие-нибудь таблетки в этом месяце?» [72]. В частности, студенты, живущие вдали от дома, подвержены риску несоблюдения правил. В наблюдательном исследовании 51 студента бакалавриата с СДВГ общее соблюдение составляло 54 процента, варьируясь от 34 до 68 процентов в зависимости от года обучения и времени семестра [72]. Корректировки медикаментов — поддерживающие дозы обычно схожи с дозами, демонстрирующими оптимальную эффективность в период титрации [73-75]. Однако может потребоваться корректировка медикаментов для учёта изменений в образе жизни или занятиях ребёнка. Например, препараты длительного действия могут мешать началу сна у подростков, которые поздно спят по выходным и поэтому принимают лекарства позже утром в выходные, чем в будние дни [76]. У таких пациентов использование препарата с более коротким действием в выходные может быть полезным. Корректировка дозы также может быть показана, когда пациент или родители/опекуны отмечают, что действие препарата на симптомы СДВГ проходит раньше обычного, или если предыдущие побочные эффекты (например, подавление аппетита) уже отсутствуют. При необходимости корректировки поддерживающей дозы их следует проводить в зависимости от реакции на основные симптомы, а не веса ребёнка, и не превышать минимальную доступную единицу для конкретного препарата (таблица 2A-B). (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», разделы «Критерии хорошего ответа» и «Управление побочных эффектами» ниже.) Недоступность лекарств — если лекарство становится недоступным (например, из-за нехватки аптек), необходима смена лекарства. (См. ниже «Неудача первого стимулятора » и «Изменения других лекарств ».) УПРАВЛЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ Общие принципы — Когда у детей или подростков, проходящих лечение стимуляторными препаратами, возникают побочные эффекты, важно определить время его действия относительно назначения медикаментов и связан ли он с сосуществующим расстройством или стрессовым фактором окружающей среды [53,77]. Многие побочные эффекты лёгкие, проходят со временем или могут быть устранены путём корректировки дозы, времени введения, интервала дозировки или формулировки стимулятора [1,9,10,18,19,78-80]. Редко у детей, получающих лечение стимуляторами, сообщались серьёзные побочные эффекты, но причинная связь не установлена [18]. Возможные побочные эффекты следует обсудить с пациентами и родителями/опекунами до начала лечения. (См. выше раздел «Оценка перед лечением и обучение пациентов ».) Распространённые побочные эффекты стимуляторов включают [10,15,18,19,81]: ●Подавление аппетита ●Плохой рост или потеря веса в детстве ●Нарушения сна ●Дрожь ●Эмоциональная лабельность ●Социальное отстранение Менее распространённые побочные эффекты включают [79,82-84]: ●Повышенный пульс и артериальное давление ●Головная боль ●Головокружение ●Желудочно-кишечные симптомы ●Приапизм у мужчин ●Периферическая васкулопатия, включая феномен Рейно В случаях описан вторичный энурез у пациентов, получавших стимуляторы [85,86]. Стимуляторы могут вызывать изменения объёма мочевого пузыря или мышечной активности [87]. Для некоторых пациентов может быть необходимым снижение дозировки стимуляторов и поведенческих вмешательств при энурезе. Однако неясно, связаны ли эти симптомы в первую очередь с действием стимуляторов или симптомами СДВГ и сопутствующими состояниями (например, нарушениями сна, запорами, тревожностью) [86]. Оценка и управление дисфункцией мочевого пузыря у детей обсуждаются более подробно отдельно. (См. "Этиология и клинические особенности дисфункции мочевого пузыря у детей" и "Управление дисфункцией мочевого пузыря у детей".) В случаях также описывались тромбоцитопения и сильное менструальное кровотечение у женщин, получавших метилфенидат, но эти симптомы обычно не связаны с применением стимуляторов [18,88]. Другие побочные эффекты стимуляторных препаратов и их лечение обсуждаются более подробно ниже [77,89,90]. Данные, сравнивающие побочные эффекты метилфенидата и амфетаминов, рассматриваются отдельно. (См. выше «Метилфенидат против амфетаминов ».) Сердечно-сосудистые эффекты — стимуляторы могут вызывать ортостатические изменения (например, повышение сердечного ритма, систолическое и диастолическое давление). Лечение включает обеспечение достаточного приема жидкости и контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений при каждом повторном приёме при оценке СДВГ или других симптомов. Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений могут быть связаны с пиковым эффектом препарата, который варьируется в зависимости от формулы (таблица 2A-B). Например, бифазные формулы метилфенидата достигают пика в течение четырёх-шести часов после приема препарата. Если изменения жизненно важных показателей связаны только с пиком действия препарата, или пациент жалуется на симптомы, возникающие во время пикового эффекта (например, головокружение в середине дня), можно попробовать препарат с более постепенным началом действия (например, препарат с пролонгированным высвобождением (таблица 2B)) [77]. Дополнительное обследование и/или направление к детскому кардиологу для пациентов с тревожными признаками или симптомами, как обсуждается отдельно. (См. «Кардиологическая оценка пациентов, проходящих фармакотерапию при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», раздел «Мониторинг » и «Подозрение на сердечно-сосудистые заболевания у младенцев и детей: критерии направления».) В общей популяции не наблюдается повышенный риск побочных сердечно-сосудистых событий, связанных с препаратами от СДВГ, однако информации у детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями меньше. (См. «Кардиооценка пациентов, получающих фармакотерапию при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», раздел «Риск побочных сердечно-сосудистых событий».) Снижение аппетита — Чтобы предотвратить или контролировать снижение аппетита с помощью стимуляторной терапии, препарат можно вводить во время или сразу после еды. Ребёнка следует поощрять есть питательную пищу раньше тех, у кого «пустые калории», а для дневного приёма пищи можно предложить предпочитаемую еду, которая часто страдает [53,65,77,90,91]. При внесении этих изменений важно отметить, что продукты с высоким содержанием жира могут задерживать начало и повышать пиковые концентрации некоторых препаратов (например, Metadate CD, жевательные таблетки с метилином или пероральные растворы, Adderall XR). Нарушенный рост — стимуляторы связаны с нарушенным ростом, особенно снижением веса из-за подавления аппетита (см. «Снижение аппетита » выше). Медикаментозные каникулы могут быть полезны для детей, у которых стимуляторная терапия связана с замедлением роста веса или, если траектория веса менее тревожна, с ухудшением роста [9]. (См. раздел «Наркотические каникулы » ниже.) Наркотические каникулы следует проводить только в том случае, если их можно терпеть без заметных нарушений функционирования. Большинство врачей, пациентов и родителей/опекунов выбирают начинать с выходных и добавлять более длинные каникулы, если функция ребёнка не сильно нарушена. Если траектория роста пересекает два основных процентиля (например, от50-го до10-го процентиля на графике роста, помеченном основными перцентилями5-й,10-й,25-й,50-й, 75-й, 90-й и 95-й) или нарушение роста не улучшается при лекарственных каникулах, клиницисту следует обсудить с пациентом и опекуновами, чтобы определить их предпочтения по выбору другого стимулятора, прекращение терапии стимуляторами (что может привести к ухудшению функционирования) и/или начала приёма нестимуляторных препаратов. Также может быть необходима консультация с диетологом для стимулирования роста во время приёма лекарств. Добавление стимулятора аппетита, такого как ципрогептадин, является вариантом для детей, для которых смена лекарств невозможна, хотя многие семьи предпочитают не добавлять другие препараты в схему лечения и вместо этого стремятся увеличить калорийное потребление. Также может потребоваться дополнительное обследование, чтобы определить, связаны ли изменения в росте с другой этиологией. Оценка и управление слабым ростом у детей, включая фармакотерапию, обсуждаются более подробно отдельно. (См. «Оценка потери веса у младенцев старше шести месяцев, детей и подростков» и «Дети и подростки с низким ростом: диагностический подход» и «Слабый набор веса у детей старше двух лет в условиях с богатыми ресурсами».) Данные о влиянии стимуляторов на рост и вес были неоднозначными. Может происходить замедление линейного роста, но со временем, по-видимому, ослабевает; прекращение лечения может привести к нормализации роста [92-98]. В рандомизированном исследовании средний рост взрослого был ниже среди участников, которые регулярно использовали стимуляторы в течение 16 лет, по сравнению с участниками, чьё применение стимуляторов было незначительным (-4 см [1,6 дюйма]) или непоследовательно (-2,7 см [1 дюйм]), либо у участников местной сравнительной группы (-3,3 см [1,3 дюйма]) [81]. Для сравнения, средний взрослый вес в среднем возрасте 24,7 года был выше у участников с последовательным использованием стимуляторов, чем в локальной сравнительной группе (+7,5 кг [16,5 фунта]) [81]. В наблюдательном исследовании, проведённом Шведским национальным реестром, среди взрослых мужчин с СДВГ наблюдался более низкий рост как до, так и после применения стимуляторов [99]. В данном исследовании рост зависел от нескольких факторов (например, пренатального ухода, социально-экономического статуса, психиатрических состояний), что позволяет предположить, что связь между СДВГ и низким ростом может быть связана с этими характеристиками, а не с использованием стимуляторов. ** ** Проблемы со сном — Проблемы со сном, такие как бессонница, плохое качество сна или синдром беспокойных ног, часто встречаются у детей с СДВГ. Начальные проблемы со сном, по-видимому, не предсказывают проблемы, связанные со сном, связанные со стимуляторами, и могут улучшиться при терапии стимуляторами [100]. Однако эффекты стимуляторов различаются у пациентов с нарушениями сна. (См. раздел «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности», раздел «Влияние препаратов от СДВГ на сон».) Стимуляторы обычно связаны с задержкой наступления сна, которая может варьироваться от 30 до 60 минут и нескольких часов. Для пациентов, испытывающих бессонницу или кошмары во время приёма стимуляторов, это может быть полезно [76,77,90,101>]: ●Установите режим перед сном и соблюдайте хорошие гигиенические привычки сна. ●Исключите или уменьшите последнюю дозу лекарства за день. ●Если вы используете препарат длительного действия, вводите его раньше в течение дня или переходите на препарат с мгновенным высвобождением (таблица 2A-B). Для детей, у которых возникают трудности с началом сна из-за эффектов отскока, возникающих после окончания действия лекарства, может быть полезно дать очень небольшую дозу стимулятора поздним вечером или вечером, чтобы действие препарата сохранялось во время сна. (См. раздел «Отскок » ниже.) Оценка и лечение проблем со сном у детей с СДВГ, включая синдром беспокойных ног и лечение побочных эффектов, вызванных стимуляторами, обсуждаются более подробно отдельно. (См. «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности».) Лабельность настроения — Если в момент максимальной концентрации препарата наступает подвижность, дозу можно уменьшить или заменить препарат на препарат более длительного действия [53]. Когда препараты с мгновенным высвобождением вводятся два раза в день (то есть утром и днём), раздражительность, грусть и повышенная активность особенно распространены по мере окончания действия лекарства; в этом случае можно добавить дневную дозу или заменить лекарство на длительное действие [53]. Кроме того, пациента следует обследовать на наличие сопутствующего тревожного или расстройства настроения. (См. «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и «Тревожные расстройства у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, скрининг и диагностика».) Психиатрические эффекты — Как и у всех детей или подростков, пациенты, принимающие стимуляторы и развивающие тяжёлые психиатрические симптомы (например, суицидальность, галлюцинации или усиление агрессии), требуют срочного обследования, определения характера и лечения любых сопутствующих медицинских или психиатрических состояний. (См. «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: оценка и расположение» и «Подход отделения неотложной помощи к острому психозу у детей».) Если подозреваются побочные эффекты стимуляторов, клиницист должен убедиться, что доза препарата подходит и что препарат применяется по назначению [77]. Если да, дозу препарата следует снизить или прекратить применение стимулятора [90]. Стимуляторы могут быть резко прекращены без постепенного снижения дозы. Для оценки биполярного или других расстройств может быть оправдано направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровью [77]. (См. «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».) Дети и подростки, получающие лечение стимуляторами, редко могут развивать психоз (например, галлюцинации, бредовое мышление, мания, смешанные маниакальные и депрессивные эпизоды) и суицидальные мысли, но причинность не установлена [102-110]. Невозможно предсказать, у каких пациентов развится психоз после начала применения стимуляторов [105]. В объединённом анализе 49 рандомизированных исследований психоз встречался с частотой 15 эпизодов на 1000 человеко-лет (35 оцененных стимуляторов у 9707 детей и взрослых) [103]. Примерно в 90 процентах зарегистрированных случаев не было анамнеза сопутствующего психиатрического заболевания. Однако исследования показывают, что риск может повышаться у детей с личной или семейной историей психиатрических заболеваний (например, большого депрессивного или биполярного расстройства), а риск психоза или мании может быть выше при применении амфетаминов по сравнению с метилфенидатом [24,104,110-112]: ●В анализе данных из двух коммерческих страховых баз данных, включая людей, принимающих метилфенидат или амфетамины, психоз (определяемый как диагноз психоза плюс назначение антипсихотиков) встречался с частотой 2,4 на 1000 человеко-лет (221 846 человек в возрасте от 13 до 25 лет) [104]. Медианное время между началом стимуляторной терапии и началом психоза составляло 128 дней. Абсолютный риск был выше с амфетаминами, чем при метилфенидате (2,8 против 1,8 эпизодов на 1000 человеко-лет, коэффициент риска 1,7, 95% ДИ 1,3-2,1). ●В исследовании с контролируемым случаем использование амфетаминов было связано с повышенным риском сообщения о симптомах психоза по сравнению с применением метилфенидата (отношение шансов 1,61, 95% ДИ 1,26-2,06; 13 863 сообщения у лиц в возрасте от 13 до 25 лет) [112]. В отдельном контролируемом исследовании употребление амфетаминов за последние 30 дней увеличило риск госпитализации по новому психозу или мании по сравнению с отсутствием (скорректированное отношение шансов [aOR] 2,68, 95% ДИ 1,90-3,77; 1374 человека в возрасте от 16 до 35 лет) [24]. Риск был в 5 раз выше при использовании высоких доз декстроамфетамина (например, >30 мг); Использование метилфенидата не было связано с повышенным риском психоза или мании по сравнению с отсутствием (aOR 0,91, 95% ДИ 0,54-1,55). Однако риск неблагоприятных психиатрических симптомов может быть связан с сосуществующим психиатрическим состоянием, а не со стимулирующей терапией. В популяционном исследовании частота суицидальных покушений во время лечения метилфенидатом составила 0,9 на 1000 пациент-лет (25 629 человек в возрасте от 6 до 25 лет) [108]. Однако повышенный риск попыток суицида был выявлен в течение 90-дневного периода до начала приёма метилфенидата, что свидетельствует о связке риска суицида с сопутствующим психиатрическим состоянием, а не со стимулирующей терапией. Рикошет — «Рикошет» относится к симптомам или побочным эффектам, возникающим по мере окончания действия лекарства; Эти эффекты могут улучшиться за счёт увеличения дозы длительного препарата, вводящегося утром, или добавления меньшей дозы препарата с мгновенным высвобождением в конце дня, до появления симптомов отскока [9,77,89]. Приапизм — Приапизм является редким, но серьёзным побочным эффектом стимуляторов метилфенидата , требующим срочного медицинского вмешательства при возникновении [113-115]. Диагностика и лечение приапизма обсуждаются отдельно. (См. «Приапизм».) Анализ данных, представленных в Систему отчетности о неблагоприятных событиях FDA за 15-летний период, выявил 15 случаев приапизма у мужчин-пациентов, принимающих метилфенидат [84]. Большинство случаев пришлось на мужчин < 18 лет (медиана возраст 12,5 лет, диапазон от 8 до 33 лет); два случая потребовали хирургического вмешательства. Приапизм возникал в различных условиях, включая повышенную дозу, более длительный интервал дозировки и временное или постоянное прекращение приёма стимуляторов метилфенидата. Приапизм также был зарегистрирован среди четырёх мужчин-пациентов, принимающих стимуляторы амфетаминов при СДВГ [84]. Однако связь между стимуляторами амфетаминов и приапизмом остаётся неопределённой, поскольку эти пациенты также принимали другие препараты, связанные с приапизмом. Пигментация кожи — Метилфенидатовый пластырь связан с постоянным потерей цвета кожи (химическая лейкодермия) [116,117]. Пигментация может быть обезображивающей, но не вредна. Пациенты, заметившие гипопигментацию или дегигментацию, должны обратиться за медицинской помощью. Пластырь с метилфенидатом следует прекратить, а также назначить другое длительное стимуляторное средство (таблица 2B). Обычно мы переходим на другую длительно действующую формулу метилфенидата. Рекомендации по дозировке для смены между стимуляторами приведены в таблице (таблица 5). Среди 51 случая, зарегистрированных в базе данных Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) по отчетности о нежелательных событиях за примерно десятилетие, время до начала лейкодермии после начала лечения составляло от двух месяцев до четырёх лет. Область депигментации достигала 8 дюймов (20,3 см) в диаметре. В 43 случаях потеря пигментации ограничивалась местом нанесения, но у семи пациентов также наблюдалась дегигментация в других областях. Тики — Примерно 20 процентов детей с СДВГ развивают хронические тиковые расстройства, а примерно 50 процентов детей с хроническими тиками или синдромом Туретта имеют сосуществующий СДВГ [25 118]. Учитывая частоту сосуществующих тиков-расстройств и СДВГ, а также типичный рост и спад тиков, новые или ухудшающиеся тики могут быть связаны случайно, а не причинно связаны со стимуляторами [119,120]. Кроме того, стимулирующие препараты часто улучшают внимание и поведение, не усугубляя тики у детей с хроническими тиками или синдромом Туретта [25,26,119,121-123]. Если тики начинаются или ухудшаются у детей, принимающих стимуляторы, обычно мы начинаем альфа-2 адренергический агонист (например, гуанфацин или клонидин) в качестве дополнительной терапии к стимулятору. Этот подход имеет преимущество в том, что лечит как тики, так и симптомы СДВГ, что обсуждается отдельно. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Адъюнктивная терапия с альфа-2 адренергичными агонистами».) Другие варианты ведения включают кратковременное прекращение приёма стимулятора, чтобы проверить, проходят ли симптомы, продолжение терапии стимуляторами в меньшей дозе или переход на другой стимулятор. Если тики сохраняются после прекращения приёма стимуляторов, побочный эффект, связанный с медикаментом, маловероятен. Улучшение при прекращении приема стимулятора или снижении дозы менее информативно, так как улучшение могло быть случайным. Стимуляторные препараты могут потребовать возобновления, особенно если нестимуляторные препараты были пробованы, но они оказались менее эффективными. Управление СДВГ у пациентов с синдромом Туретта подробно обсуждается отдельно. (См. раздел «Синдром Туретта: лечение», раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности».) В мета-анализе 2015 года 22 рандомизированных исследований (2385 участников), сравнивающих стимулирующие препараты и плацебо у детей с СДВГ, доля детей с новыми или ухудшающимися тиками была схожа в группах стимуляторов и плацебо (5,7 против 6,5 процента соответственно; относительный риск 0,99, 95% ДИ 0,78-1,27) [119]. Риск новых или ухудшения тиков не был связан с формулировкой стимулятора, дозой, продолжительностью лечения или возрастом пациента. Другие мета-анализы, оценивающие лечение СДВГ у детей с сопутствующими тиковыми расстройствами, показали, что декстроамфетамин , назначенный в дозах выше рекомендуемых, был связан с обострением тиков, а метилфенидат — нет [25,26]. Это говорит о том, что дети с тиковыми расстройствами и СДВГ могут получить пользу от стимуляторов без усугубления тиков, но лучше избегать более высоких доз декстроамфетамина. Отклонение и неправильное использование — Отклонение стимуляторов заключается в передаче лекарства от пациента, которому они были назначены, другому человеку [124]. Неправильное использование стимуляторов заключается в приёме более высоких доз лекарств, чем назначены, для достижения эйфории, или в сочетании стимуляторов с нелегальными наркотиками или алкоголем, и может проявляться в более высокой степени у людей с сопутствующими психиатрическими или психоактивными расстройствами [124]. Клиницистам важно отслеживать симптомы и повторное выписывание рецептов на предмет признаков неправильного использования или отклонения препаратов от СДВГ [1,6]. Клиницисты должны помнить, что ответственность за неправильное использование или отвлечение могут нести не только члены семьи, а не пациент. Риск отклонения и неправильного использования стимуляторов может быть снижен в определённой степени путём начала или замены препарата на длительно действующий стимулятор (таблица 2B) с меньшим риском неправильного использования (например, лисдексамфетамин, осмотически высвобождающий метилфенидат, метилфенидат или декстроамфетамин ), а также путем отслеживания сроков назначения [6,51,76]. Также полезно открыто обсудить с пациентами и родителями/опекунами о перенаправлении и неправильном использовании стимуляторов, чтобы пациенты могли быть готовы, если к ним обращаются коллеги с предложением продавать или злоупотреблять препаратами, а также чтобы опекуны оставались внимательными в контроле за приемом лекарств [76]. Врачи должны быть особенно осторожны, если у члена семьи ребёнка есть история употребления психоактивных веществ. Вопросы для обсуждения с пациентами и опекующими должны включать [6]: ●Приём препарата точно так, как назначено (и по дозе, и по частоте) ●Сообщить врачу, если лекарство не помогает ●Избегание алкоголя, табака, марихуаны и других запрещённых веществ (может взаимодействовать со стимуляторами и усугублять проблемы с вниманием) ●Введение лекарств в школе в безопасном месте под присмотром взрослых (например, в кабинете школьной медсестры) ●Хранить лекарство в безопасном месте и не быть принужденным или соблазнённым продавать или отдавать его бесплатно ●План передачи ответственности за введение стимуляторных препаратов от опекуна к ребёнку или подростку; подросток должен полностью контролировать свои лекарства до выхода из дома (например, в колледж) [72] (см. «Рутинный и структурированный мониторинг » выше) Систематический обзор Наблюдательные исследования, связанные с отвлечением и неправильным использованием препаратов от СДВГ, показали, что 5–9 процентов учеников начального и старшего школьного возраста, а также 5–35 процентов студентов колледжа, сообщали о неназначенном употреблении стимуляторов в год до исследования [51]. Доля студентов с рецептами на стимуляторы, которых когда-либо просили отдавать, продавать или обменивать свои лекарства, составляла от 16 до 29 процентов. Отвлечение и злоупотребление чаще встречались среди белых студентов, членов братств и женских обществ, студентов с низкими средними баллами и тех, у кого были симптомы СДВГ. Отвлечение и неправильное использование также чаще встречались при препаратах с мгновенным выбросом, а не с пролонгированным выпуском. Наиболее часто сообщаемые причины отвлечения и неправильного использования стимуляторов включали учёбу, бодрствоствовать, улучшение бодрости, эксперименты и «кайф». В опросе, сравнивавшем отклонение и неправильное использование психотропных препаратов (например, стимуляторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, агонистов альфа-адренергики, трициклических антидепрессантов и др.) среди подростков и молодых взрослых с СДВГ (55 человек) и другими состояниями (42 человека), отклонение и неправильное использование стимуляторов были более частыми среди участников с СДВГ, чем при других состояниях (11 против 0 процентов при отклонении и 22 против 5 процентов для неправильного использования) [124]. Все люди с СДВГ, которые перенаправляли или злоупотребляли своим лекарством, имели либо сосуществующее расстройство поведения, либо расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. В последующих крупных лонгитюдных опросах с участием подростков 12-го класса, которым была назначена терапия стимуляторами при СДВГ, распространённость немедицинского использования стимуляторов снизилась, тогда как использование медицинских стимуляторов при СДВГ увеличилось в период с 2005 по 2023 год [125]; статистически значимых различий в вероятности использования немедицинских стимуляторов во взрослом возрасте между подростками, применявшими стимуляторную терапию при СДВГ, и теми, кто принимал только нестимулирующие препараты или не применял эти препараты [126]. УПРАВЛЕНИЕ НЕУДАЧЕЙ ЛЕЧЕНИЯ Определение и оценка неудачи лечения — Неудача лечения определяется как отсутствие удовлетворительного улучшения основных симптомов СДВГ при максимальной рекомендуемой дозе лекарства или невозможность дальнейшего увеличения дозы из-за возникновения недопустимых побочных эффектов [127]. При оценке неэффективности лечения стимуляторов важно сначала различать отсутствие реакции и эффекты отката по мере окончания действия лекарства [53]: ●При отсутствии реакции основные симптомы не улучшаются. (См. выше «Мониторинг реакции и побочных эффектов ».) ●При рикошете основные симптомы изначально улучшаются, но к концу ожидаемой продолжительности действия могут возникнуть рецидивы или ухудшение симптомов или побочные эффекты. (См. раздел «Отскок» выше.) Кроме того, перед сменой медикаментов врач должен оценить и устранить альтернативные возможные причины неудачи лечения, включая несоблюдение режима медикаментов (например, из-за побочных эффектов, возможного отклонения препарата), неправильные терапевтические цели или дозировку, альтернативные диагнозы или сосуществующие (например, психиатрические) состояния. (См. выше «Инициация и титрация медикаментов» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Оценка и управление плохой реакцией».) Неудача первого стимулятора — Для детей, у которых лечение одним классом стимуляторов не даёт результата, можно попробовать препарат из другого класса стимуляторов (таблица 2A-B) [68,128]. По крайней мере половина детей, чьи симптомы не реагируют на один тип стимулятора, реагируют на другой [1,73,128]. Кроме того, побочные эффекты могут возникать от одного типа стимулятора, но не при другом [73,129]. Для младших детей (в возрасте от 4 до 5 лет), у которых лечение метилфенидатом с мгновенным высвобождением неудачно, можно попробовать минимальную дозу краткодействующего амфетамина или длительнодействующую формулу метилфенидата с тщательным наблюдением за побочными эффектами. Младшие дети имеют повышенный риск побочных эффектов при применении препаратов с пролонгированным высвобождением; Поэтому лечение кратковременным стимулятором должно быть сначала испытано и максимально эффективно эффективно. (См. выше «Длительность действия » и «Поддерживающая терапия » выше.) В таблице приведены рекомендации по дозировке для перехода от одного стимулятора к другому. Процесс титрирования похож на начало лечения первым стимулятором, как обсуждалось выше. (См. выше «Инициация и титрация медикаментов».) Неудача заместительного стимулятора — Дети, у которых симптомы не реагируют на заместительный стимулятор, могут реагировать на дополнительную терапию или монотерапию нестимуляторным препаратом (алгоритмы 2 и алгоритмы 1) [130,131]. (См. раздел «Другие изменения медикаментов» ниже и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Выбор нестимулирующих препаратов».) Альтернативным вариантом является серийное тестирование других заместительных стимуляторов, если пациент и родители/опекуны согласны с этими испытаниями. Однако для детей, чьи симптомы не реагируют на заместительный стимулятор в максимальной дозе, следует пересмотреть первоначальное обращение и диагностику перед сменой препарата [76]. Также следует рассмотреть другие причины неэффективности медикаментов, которые обсуждаются отдельно. (См. выше «Определение и оценка неудачи лечения» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Оценка и управление плохой реакцией».) Другие изменения лекарств — Факторы, которые следует учитывать при переходе от стимулятора к нестимулятору (или наоборот), включают возможные эффекты отбора (например, при прекращении приёма), дозировку/время для полного эффекта и варианты дополнительной терапии. ●**Дополнительная терапия альфа-2 адренергичными агонистами** – Альфа-2 адренергические агонисты (например, гуанфацин, клонидин) могут использоваться в качестве дополнительной терапии к стимуляторным препаратам, особенно у пациентов с недостаточным ответом на стимуляторы или с побочными эффектами от высоких доз стимуляторов. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Адъюнктивная терапия с альфа-2 адренергичными агонистами».) ● **От стимулятора к нестимулятору** — при переходе от стимулятора к альфа-2 адренергическому агонисту (например, клонидин, гуанфацин) или селективному ингибитору обратного захвата норадреналина (SNRI; например, атомоксетин или вилоксазин) стимулятор следует продолжать в течение первых нескольких недель (если только он не связан с тревожными побочными эффектами), чтобы нестимулятор полностью подействовал. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Альфа-2 адренергичные агонисты » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС)».) ● **От нестимулятора к стимулятору** — при переходе с СИОЗН на стимуляторы (например, из-за отсутствия реакции или улучшения побочных эффектов) прием атомоксетина или вилоксазина можно резко прекратить. Адренергичные агонисты альфа-2 следует постепенно снижать дозу перед прекращением, чтобы избежать побочных эффектов, особенно риска возврата сердечно-сосудистых эффектов. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Продолжительность лечения и прекращение».) НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРАЗДНИКИ — «Наркотические каникулы» (то есть прекращение приёма стимуляторов по выходным или во время школьных каникул) обычно не рекомендуются, поскольку СДВГ — хроническое и распространённое расстройство [76]. Для детей, принимающих стимулирующие препараты, решения о наркотических каникулах должны приниматься индивидуально. Например, ребёнку с преимущественно невнимательным проявлением СДВГ лекарства могут понадобиться только в школьные дни. Медикаментозные каникулы также могут быть полезны для детей, у которых стимуляторная терапия связана с нарушениями роста. (См. раздел «Затрудненный рост» выше.) Эффекты наркотического отпуска в выходные были оценены в рандомизированном исследовании, в котором 40 детей и подростков получали метилфенидат дважды в день семь дней в неделю или два раза в день в будние дни и плацебо по выходным [132]. Не было различий между группами по оценке симптомов, полученных сиделками по выходным или учителями в следующий понедельник; Однако у тех, кто был в группе лекарственного отпуска, была значительно меньше бессонницы и, возможно, меньше подавления аппетита [132]. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — Продолжительность фармакотерапии сильно индивидуализирована, и для каждого пациента необходима постоянная оценка рисков и преимуществ медикаментов [9,133]. Разумно предложить детям и подросткам, у которых наблюдается стабильное улучшение симптомов СДВГ и целевого поведения (обычно после нескольких лет фармакотерапии), пробный период без медикаментов. Периодические испытания без медикаментов могут помочь определить, необходима ли продолжение приёма. Часть пациентов может не нуждаться в продолжающейся медикаментозной терапии для контроля симптомов после более длительных периодов лечения и дальнейшего созревания [134]. Испытания без применения медикаментов также могут быть оправданы для пациентов, для которых фармакотерапия умеренно эффективна и которые могут захотеть прекратить приём лекарств; В таких ситуациях необходимо оптимизировать нефармакологические вмешательства. (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Психосоциальные вмешательства » и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Психотерапия для сосуществующих состояний».) Если проводится пробный период без приёма лекарств, его следует распределять так, чтобы не мешать учебе и/или профессиональной деятельности. Основные симптомы и их функции дома, в школе и в сообществе следует внимательно контролировать. Долгосрочные побочные эффекты и зависимость от лекарств не проявляются регулярно при применении стимуляторов, и большинство стимуляторов можно прекратить, прекращая все дозы одновременно [56,135]. Для пациентов, проходящих лечение определёнными стимуляторами или медикаментами для психиатрических состояний, приём лекарств может потребоваться более постепенно (например, в течение нескольких недель) [134]. Резкое прекращение приема лисдексамфетамина после лечения с высокими дозами или длительное время может привести к симптомам отмены, таким как депрессия или сильная усталость [136]. Прекращение приема метилфенидата после длительного лечения может привести к повышению аппетита и значительному набору веса [137]. Побочные эффекты (например, дистония) могут возникать у детей, получающих лечение как стимуляторами, так и антипсихотическими препаратами (например, арипипразол) [138]. Кроме того, показания и процедуры для пробного периода прекращения приема лекарств следует регулярно обсуждать с пациентами и родителями/опекунами, чтобы предотвратить безнадзорное прекращение приема лекарств. Регулярная оценка и мониторинг поведения с помощью формальных оценок, по-видимому, снижают частоту неконтролируемого прекращения приёма лекарств [135]. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: синдром дефицита внимания и гиперактивности».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевом словам, которые вас интересуют.) ●Тема «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (за пределами основ)») ●Основы темы (см. "Обучение пациентов: лекарства от СДВГ у детей (Основы)") РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Роль фармакотерапии **– У старших детей (≥6 лет) с СДВГ лечение включает как фармакотерапию (таблица 1), так и нефармакологические вмешательства (например, поведенческая терапия, школьные вмешательства) (алгоритм 1). У младших детей (от 4 до 5 лет) фармакотерапия обычно используется как дополнительная терапия у тех, чьи симптомы недостаточно реагируют только на нефармакологические вмешательства (алгоритм 2). (См. выше «Роль фармакотерапии со стимуляторами» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Подход к начальной терапии».) ●**Стимуляторы как предпочтительные начальные препараты** — Для большинства детей и подростков с СДВГ, требующих фармакотерапии, мы рекомендуем стимулятор, а не нестимуляторный препарат (класс 2C). Стимуляторы, как правило, предпочтительнее других препаратов, поскольку они быстро действуют и имеют долгую историю безопасности у детей с СДВГ. Кроме того, стимулирующие препараты, по-видимому, более эффективны для уменьшения основных симптомов СДВГ по сравнению с нестимуляторными препаратами, согласно косвенным сравнениям плацебо-контролируемых исследований. Это особенно верно для детей дошкольного возраста, для которых другие лекарства были недостаточно изучены. (См. выше «Эффективность и переносимость » и «Доказательства применения у дошкольников » выше, а также «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: обзор лечения и прогноза», раздел «Сравнительная эффективность и переносимость».) Нестимуляторные препараты обычно предназначены для пациентов, для которых стимуляторы не являются вариантом или не предпочтительны (например, из-за недопустимых побочных эффектов, плохой реакции, сосуществующего состояния или предпочтения родителя/опекуна), как обсуждалось отдельно. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами».) ●**Вопросы перед лечением **– Перед началом приёма стимуляторов врач должен провести комплексную оценку, чтобы убедиться, что диагностические и другие предлечебные критерии выполнены (таблица 3), оценить наличие противопоказаний или факторов риска побочных эффектов стимуляторной терапии, а также просветить пациента и родителя/опекуна рискам, преимуществам и ожидаемому курсу лечения. (См. выше раздел «Оценка перед лечением и обучение пациентов ».) ●**Выбор начального стимулятора** • **Дети дошкольного **возраста – Для большинства детей дошкольного возраста (4–5 лет) с СДВГ, у которых показана фармакотерапия, мы рекомендуем использовать метилфениды вместо амфетаминов (класс 2C). Лечение метилфенидатом эффективно, в то время как эффективность других препаратов у этих пациентов недостаточно известна. (См. выше «Доказательства использования у детей дошкольного возраста».) • **Дети школьного возраста (≥6 лет) **— для детей школьного возраста с СДВГ (≥6 лет) разумным вариантом являются метилфенидат или амфетамин. Важные аспекты включают предпочтения пациента и родителей/опекунов, продолжительность действия (таблица 2A-B), возможные побочные эффекты, другие сопутствующие состояния и простоту введения (например, может ли ребёнок глотать таблетки) (таблица 1). (См. выше «Соображения при выборе начального стимулятора» и «Метилфенидат против амфетаминов».) ●**Титрование и мониторинг дозы** — Рекомендации по дозированию приведены в таблицах (таблица 2A-B). Стимуляторы обычно начинают принимать в низких дозах и постепенно увеличивают для достижения желаемого эффекта; Обычно это занимает от одного до трёх месяцев. Реакция и побочные эффекты оцениваются еженедельно (таблица 4). Вес, рост, частота сердечных сокращений и артериальное давление обычно измеряются не реже одного раза в месяц. Мы не используем дозировку, основанную на весе, учитывая индивидуальные различия в метаболизме. (См. выше «Инициация и титрация медикаментов ».) ● **Поддерживающая терапия** – После определения оптимальной дозы и частоты приема лекарств пациентов наблюдают каждые три-шесть месяцев для мониторинга хода лечения и побочных эффектов. Детям с сопутствующими заболеваниями или постоянными симптомами обычно требуется более частое наблюдение, так как может потребоваться корректировка медикаментов. Решения о прекращении приёма стимуляторов в выходные или школьные каникулы (то есть «наркотические каникулы») должны приниматься индивидуально. (См. выше «Поддерживающая терапия» и «Наркотические каникулы» выше.) ●**Управление побочными эффектами** – Распространённые побочные эффекты включают подавление аппетита, плохой рост, нарушение сна и постоянство настроения. Более серьёзные побочные эффекты (например, психоз, суицидальные мысли, приапизм) встречаются редко, но требуют срочного обследования и лечения. Важно определить, связан ли эффект со временем введения лекарства, сосуществующим расстройством или стрессовым фактором окружающей среды. Многие побочные эффекты являются лёгкими, проходят со временем или могут быть устранены путём корректировки дозы, времени введения, интервала дозировки или формулы. (См. выше раздел «Управление побочными эффектами ».) ●**Управление неудачей лечения** – Для детей, чьи симптомы не реагируют на лечение (например, отсутствие удовлетворительного улучшения основных симптомов СДВГ при максимальной дозе или наличие невыносимых побочных эффектов), клиницисту необходимо определить, требуется ли изменение терапии или другая этиология (например, отсутствие соблюдения, альтернативный диагноз или сосуществующее психиатрическое расстройство) несёт ответственность. (См. выше раздел «Управление неудачей лечения ».) • **Неудача первого стимулятора** — Для детей, у которых симптомы не реагируют на лечение одним классом стимуляторов, мы рекомендуем пробовать другой класс стимуляторов (например, амфетамин для детей, изначально лечившихся метилфенидатом, и наоборот), вместо перехода на нестимуляторные препараты (класс 2C). Мы используем тот же подход для детей, которые не могут получить лекарства (например, из-за недоступности). Процесс титрирования дозы похож на тот, что используется при начальной терапии. В таблице (таблица 5) приведены рекомендации по дозировке для перехода от одного стимулятора к другому. (См. выше «Отказ первого стимулятора ».) • **Отказ заместительного стимулятора** — дети, чьи симптомы не реагируют на заместительный стимулятор, могут реагировать на дополнительную терапию или монотерапию нестимуляторным препаратом, как обсуждается отдельно (алгоритмы 2 и алгоритмы 1). (См. раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Выбор нестимулирующих препаратов».) Альтернативный вариант — серийно пробовать другие заместительные стимуляторы, если пациент и родители/опекуны не против них. ** **При переходе от одного класса препаратов к другому следует учитывать возможные возвратные эффекты и время дозировки/время для достижения полного эффекта. (См. выше «Отказ заместительного стимулятора » и «Другие изменения в медикаментах ».) ●**Прекращение терапии** – продолжительность фармакологической терапии при СДВГ сильно индивидуализирована. Для пациентов, у которых наблюдается стабильное улучшение симптомов СДВГ и целевого поведения (обычно после нескольких лет терапии), разумно предложить пробный период без применения препарата с тщательным мониторингом основных симптомов и функций, чтобы определить, остаётся ли он необходим. (См. выше раздел «Продолжительность лечения ».) ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ — Редакция UpToDate отмечает Кевина Крулла, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы. # ССЫЛКИ * Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C и др. Клиническая практическая рекомендация по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Педиатрия 2019; 144. * Каплан Г, Ньюкорн Дж. Х. Фармакотерапия при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков. Pediatr Clin North Am 2011; 58:99. * Vetter VL, Elia J, Erickson C и др. Сердечно-сосудистый мониторинг детей и подростков с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лекарства от синдрома дефицита внимания/гиперактивности [исправлено]: научное заявление Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям Американской кардиологической ассоциации в Комитете по молодым врождённым порокам сердца и Совета по сердечно-сосудистому делу. Тираж 2008; 117:2407. * Дотон Дж.М., Кратохвил Главный судья. Обзор фармацевтических препаратов при СДВГ: преимущества, недостатки и клинические преимущества. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:240. * Wilens TE, Prince JB, Spencer TJ, Biederman J. Стимуляторы и внезапная смерть: что должен делать врач? Педиатрия 2006; 118:1215. * Харстад Э., Леви С., Комитет по злоупотреблению психоактивными веществами. Синдром дефицита внимания/гиперактивности и злоупотребление психоактивными веществами. Педиатрия 2014; 134:e293. * Чади Н., Уокер-Хардинг Л., Комитет по употреблению и профилактике психоактивных веществ. Немедицинское использование контролируемых медикаментов подростками и молодыми взрослыми: клинический отчёт. Педиатрия 2024; 154. * Национальный институт здравоохранения и ухода. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение. Руководство NICE [NG87], март 2018. Обновлено в сентябре 2019 года. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87 (Дата обращения: 17 сентября 2025). * Плишка С., рабочая группа AACAP по вопросам качества. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:894. * Питерсон Б.С., Трампуш Дж., Маглионе М и др. Лечение СДВГ у детей и подростков: систематический обзор. Педиатрия 2024; 153. * Кортезе С, Адамо Н, Дель Джоване С и др. Сравнительная эффективность и переносимость медикаментов при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей, подростков и взрослых: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet Psychiatry 2018; 5:727. * Хирота Т, Шварц С, Коррелл CU. Агонисты альфа-2 при синдроме дефицита внимания/гиперактивности у молодежи: систематический обзор и мета-анализ монотерапии и дополнительных испытаний к стимуляторной терапии. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2014; 53:153. * Stuhec M, Munda B, Svab V, Locatelli I. Сравнительная эффективность и приемлемость атомоксетина, лисдексамфетамина, бупропиона и метилфенидата в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: мета-анализ с акцентом на бупропион. J Disord Affect 2015; 178:149. * Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J и др. Метилфенидат для детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Cochrane Database Syst Rev. 2023; 3:CD009885. * Пунджа С., Шамсир Л., Хартлинг Л. и др. Амфетамины при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2:CD009996. * Gosling CJ, Garcia-Argibay M, De Prisco M и др. Преимущества и вред вмешательств при СДВГ: обзор и платформа для совместного принятия решений. BMJ 2025; 391:e085875. * Беллато А., Перротт Нью-Джерси, Марзулли Л. и др. Систематический обзор и метаанализ: влияние фармакологического лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности на качество жизни. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2025; 64:346. * Storebø OJ, Pedersen N, Ramstad E, и др. Метилфенидат при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков — оценка побочных эффектов в нерандомизированных исследованиях. Cochrane Database Syst Revised 2018; 5:CD012069. * Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J и др. Метилфенидат для детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Cochrane Database Syst Rev. 2025; 12:CD009885. * Zhang S, Faries DE, Vowles M, Michelson D. Шкала оценки СДВГ IV: психометрические свойства из многонационального исследования как инструмента, управляемый клиницистами. Int J Methods Psychiatr Res 2005; 14:186. * Banaschewski T, Soutullo C, Lecendreux M, и др. Качество жизни и функциональные результаты, связанные со здоровьем, в результате рандомизированного контролируемого исследования лисдексамфетамина димезилат у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. CNS Drugs 2013; 27:829. * Плишка старший, Мэттьюз ТЛ, Браслоу КДЖ, Уотсон МА. Сравнительное влияние амфетамина метилфенидата и смешанных солей на рост и вес у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:520. * Stuckelman ZD, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E. и др. Риск раздражительности при терапии психостимуляторами у детей с СДВГ: мета-анализ. J Clin Psychiatry 2017; 78:e648. * Моран Л.В., Скиннер Дж.П., Шинн А.К. и др. Риск инцидентного психоза и мании при назначении амфетаминов по рецепту. Am J Психиатрия 2024; 181:901. * Блох М.Х., Панца К.Е., Ландерос-Вайзенбергер А., Лекман Дж.Ф. Мета-анализ: лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей с сопутствующими тиками. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:884. * Osland ST, Steeves TD, Pringsheim T. Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей с сопутствующими тиковыми расстройствами. Cochrane Database Syst Revised 2018; 6:CD007990. * Чарах А., Карсон П., Фокс С., и др. Вмешательства для дошкольников с высоким риском СДВГ: сравнительный обзор эффективности. Педиатрия 2013; 131:e1584. * Гринхилл Л., Коллинс С., Абикофф Х и др. Эффективность и безопасность лечения метилфенидатом с мгновенным высвобождением для дошкольников с СДВГ. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1284. * Чиу Х.Дж., Сун К.К., Ченг Й.С. и др. Эффективность и переносимость психостимуляторов при симптомах синдрома дефицита внимания и гиперактивности у дошкольников: систематический обзор и мета-анализ. Eur Psychiatry 2023; 66:e24. * Wigal T, Greenhill L, Chuang S и др. Безопасность и переносимость метилфенидата у дошкольников с СДВГ. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1294. * Витиелло Б., Лаццаретто Д., Ершова К., и др. Фармакотерапия дети в детском возрасте в рамках исследования лечения СДВГ в дошкольном возрасте (PATS). Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:550. * Сугая Л.С., Салум Г.А., де Соуза Гургель В. и др. Эффективность и безопасность обучения метилфенидат и поведенческого поведения для детей в возрасте 3–5 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое и фиктивное поведенческое обучение родителей. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6:845. * Harstad E, Shults J, Barbaresi W и др. α2-Адренергичные агонисты или стимуляторы для дошкольников-Дети возраста с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. JAMA 2021; 325:2067. * Бидерман Дж., Свонсон Дж.М., Вигал С.Б. и др. Эффективность и безопасность таблеток с пленкой модафинила у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с гибкой дозировкой. Педиатрия 2005; 116:e777. * Свонсон Дж.М., Гринхилл Л.Л., Лопес Ф.А. и др. Таблетки с пленкой модафинила у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, фиксированного исследования с фиксированной дозой, за которым последовало внезапное прекращение приема. J Clin Psychiatry 2006; 67:137. * Бидерман Дж., Плишка Ш.Р. Модафинил улучшает симптомы синдрома дефицита внимания/гиперактивности у всех подтипов у детей и подростков. J Pediatr 2008; 152:394. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Предупреждения о безопасности лекарств, биологических препаратов, медицинских устройств и диетических добавок 2007 года www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm152701.htm (дата обращения: 2 декабря 2011 года). * Провигил (таблетка модафинил). Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Пересмотрено в декабре 2022 года. Национальная медицинская библиотека США. Доступно онлайн по адресу https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=e16c26ad-7bc2-d155-3a5d-da83ad6492c8. (Дата обращения: 9 января 2025 года). * Эвекео (таблетки амфетамина сульфата). Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в октябре 2019 года. Национальная медицинская библиотека США. Доступно онлайн по адресу: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed (дата обращения: 20 апреля 2021 года). * Информация о назначении Quillivant XR. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/202100lbl.pdf (Дата обращения: 15 ноября 2012). * Quillichew ER (метифенидат гидрохлорид) — жевательные таблетки с пролонгированным высвобождением. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Национальная медицинская библиотека США. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/207960s000lbl.pdf (Дата обращения: 15 декабря 2015). * Cotempla XR-ODT (таблетки с пролонгированным высвобождением метилфенидата). Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в июне 2017 года. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Доступно онлайн http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (дата обращения: 22 июня 2017 года). * Dyanavel XR (амфетамин) с продленным высвобождением пероральной суспензии. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Национальная медицинская библиотека США. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (Дата обращения: 29 октября 2015). * Adzenys XR-ODT (амфетамин) — таблетка с продленным высвобождением перорально разлагающаяся таблетка. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Национальная медицинская библиотека США http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (дата обращения: 4 апреля 2016 года). * Vyvanse (lisdexamfetamine dimesylate). Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в феврале 2017 года. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (дата обращения: 3 февраля 2017 года). * Dyanavel XR (амфетамин) — вставка с удлинённым высвобождением. Tris Pharma, Inc; 2021 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/210526s000lbl.pdf (Дата обращения: 17 ноября 2021). * Трансдермальная система Xelstrym (декстроамфетамин) [вкладыш в упаковку]. Майами, Флорида: Noven Pharmaceuticals, Inc; 2022. * Миллер К.Дж., Вендер Э.Х. Синдром дефицита внимания/гиперактивности. В: Первичная педиатрическая помощь, 4-е изд., Hoekelman RA (ред.), Мосби, Сент-Луис, 2001. стр. 756. * Свонсон Дж. Соблюдение стимуляторов при синдроме дефицита внимания/гиперактивности: вопросы и подходы к улучшению. CNS Drugs, 2003; 17:117. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Коммуникация по безопасности лекарственных средств 2025 года. FDA требует расширенного маркировки риска потери веса у пациентов младше 6 лет, принимающих стимуляторы с пролонгированным высвобождением при СДВГ. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-expanded-labeling-about-weight-loss-risk-patients-younger-6-years-taking-extended (Дата обращения: 12 ноября 2025). * Wilens TE, Adler LA, Adams J и др. Неправильное использование и отклонение стимуляторов, назначаемых при СДВГ: систематический обзор литературы. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:21. * Блик СК, Китинг ГМ. Лисдексамфетамин. Paediatr Drugs 2007; 9:129. * Вендер: Э. Управление стимуляторами при синдроме дефицита внимания/гиперактивности. Pediatr Rev 2001; 22:183. * Спенсер Т., Бидерман Дж., Уиленс Т., и др. Крупное, двойное слепое, рандомизированное клиническое исследование метилфенидата в лечении взрослых с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Биологическая психиатрия 2005; 57:456. * Динг Й.С., Фаулер Дж.С., Волков Н.Д. и др. Хиральные препараты: сравнение фармакокинетики [11C]d-трео и L-трео-метилфенидата в мозге человека и бабуина. Психофармакология (Берлин), 1997; 131:71. * Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков. Совет по научным вопросам, Американская медицинская ассоциация. JAMA 1998; 279:1100. * Элия Дж., Амбросини П.Дж., Рапопорт Дж.Л. Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности. N Engl J Med 1999; 340:780. * Фрёлих Т.Е., Эпштейн Дж.Н., Ник Т.Г. и др. Фармакогенетические предикторы дозового ответа метилфенидата при синдроме дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2011; 50:1129. * Хилл П, Тейлор Э. Аудируемый протокол для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Arch Dis Child, 2001; 84:404. * Кимко Х.К., Кросс Дж.Т., Абернети Д.Р. Фармакокинетика и клиническая эффективность метилфенидата. Клин Фармакокинет 1999; 37:457. * Tulloch SJ, Zhang Y, McLean A, Wolf KN. SLI381 (Adderall XR) — двухкомпонентная формула с пролонгированным высвобождением смешанных амфетаминовых солей: биодоступность трёх тестовых формул и сравнение быстрого, кормленного и посыпного введения. Фармакотерапия 2002; 22:1405. * Раппорт М.Д., Рэндалл Р., Моффитт С. Синдром дефицита внимания/гиперактивности и метилфенидат: анализ дозы и ответа и сравнение соматических жалоб между родителями и детьми. J Atten Disord 2002; 6:15. * Гонсалес М.А., Пентикис Х.С., Андерл Н., и др. Биодоступность метилфенидата из двух препаратов с пролонгированным высвобождением. Int J Clin Pharmacol Ther 2002; 40:175. * Лекарства от СДВГ. Med Lett Drugs 2015; 57:37. * Auiler JF, Liu K, Lynch JM, Gelotte CK. Влияние пищи на раннее воздействие стимуляторов с пролонгированным высвобождением: результаты исследования Concerta, Adderall XR Food Evaluation (CAFE). Curr Med Res Opin 2002; 18:311. * Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK и др. Практикуйте параметры применения стимуляторов в лечении детей, подростков и взрослых. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:26 С. * Сир М., Браун К.С. Современные рекомендации по лекарственной терапии для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Drugs 1998; 56:215. * Фельдман М.Э., Чарах А., Беланже С.А. СДВГ у детей и молодежи: Часть 2 — Лечение. Педиатр детское здоровье 2018; 23:462. * Barbaresi WJ, Campbell L, Diekroger EA и др. Руководство по клинической практике Общества развития и поведенческой педиатрии по оценке и лечению детей и подростков с комплексным синдромом дефицита внимания/гиперактивности: алгоритмы процесса ухода. J Dev Behav Pediatr 2020; 41 Suppl 2S:S58. * Pappadopulos E, Jensen PS, Chait AR и др. Соблюдение медикаментов в МТА: образцы метилфенидата слюны по сравнению с отчётом родителя и медиаторский эффект сопутствующего поведенческого лечения. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:501. * Шефер М.Р., Вагонер Ст., Янг М.Э. и др. Субъективные и объективные показатели соблюдения медикаментов у подростков/молодых взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. J Dev Behav Pediatr 2019; 40:54. * Грей В.Н., Кавукджиан Дж., Шапиро С.К. и др. Переход в колледж и соблюдение назначенных препаратов от синдрома дефицита внимания и гиперактивности. J Dev Behav Pediatr 2018; 39:1. * Гринхилл ЛЛ, Абикофф ХБ, Арнольд ЛЕ и др. Стратегии медикаментозного лечения в исследовании MTA: актуальность для клиницистов и исследователей. Детская подростковая психиатрия Академии J.Am., 1996; 35:1304. * Гринхилл ЛЛ, Свонсон Дж.М., Витиелло Б. и др. Нарушения и депортационные реакции на разные дозы метилфенидата у детей с СДВГ: исследование MTA с титрированием. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:180. * Витиелло Б., Сильвер Дж.Б., Гринхилл ЛЛ и др. Дозировка метилфенидата для детей с СДВГ со временем в контролируемых условиях: уроки из MTA. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:188. * Шонвальд А. Обновление: синдром дефицита внимания/гиперактивности в кабинете первичной помощи. Curr Opin Pediatr, 2005; 17:265. * Лесли Л.К., Гевара Дж.П. Синдром дефицита внимания/гиперактивности. В: Учебник Американской академии педиатрии по педиатрии, МакИнерни Т.К. (ред.), Американская академия педиатрии, Элк Гроув Виллидж, Иллинойс, 2009. стр. 1201. * Clavenna A, Bonati M. Безопасность лекарств, используемых для лечения СДВГ у детей: обзор опубликованных проспективных клинических исследований. Arch Dis Child 2014; 99:866. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Изменения в маркировке безопасности лекарств в июне 2013 года. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm359843.htm?source=govdelivery (Дата обращения: 15 июля 2013). * Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение у детей и подростков, Kemper AR, Maslow GR, Hill S, Namdari B, Allen LaPointe NM, Goode AP, Coeytaux RR, Befus D, Kosinski AS, Bowen SE, McBroom AJ, Lallinger KR, Sanders GD. (ред.), Агентство по исследованию и качеству здравоохранения (США), Rockville (MD) 2018. * Гринхилл Л.Л., Свонсон Дж.М., Хехтман Л., и др. Траектории роста, связанные с долгосрочным стимулирующим препаратом, в мультимодальном исследовании синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:978. * Сайед Р.Х., Мур TL. Периферическая васкулопатия, индуцированная метилфенидатом и декстроамфетамином. J Clin Ревматол 2008; 14:30. * Ю З.Дж., Паркер-Котлер С., Тран К., и др. Периферическая васкулопатия, связанная с психостимуляторным лечением у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:111. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация FDA о безопасности лекарств: FDA предупреждает о редком риске длительной эрекции у мужчин, принимающих метилфенидат препаратов для лечения СДВГ, и одобрено изменение этикетки. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-rare-risk-long-lasting-erections-males-taking (Дата обращения: 30 января 2025). * Узун Н., Акинджи М.А., Каратопрак С. Энурез, индуцированный метилфенидатом: 3 отчёта о случаях. Клин Нейрофармакол 2021; 44:37. * Уильямсон Л.Б., Гауэр М., Ульзен Т. Клинические обходы в детской и подростковой психиатрии: энурез и СДВГ у старших детей и подростка, лечённого стимуляторами: серия случаев. J Can Acad Детская подростковая психиатрия, 2011; 20:53. * Ölçücü MT, Kiliç HT, Yildirim K, Ateş F. Влияние метилфенидата на нижние мочевые пути у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и без нарушения мочеиспускания. J Pediatr Urol 2020; 16:351.e1. * Özdağ V, Koyuncu O, Özdemir YE, Tanir Y. Метилфенидат-индуцированная меноррагия у близнецов. Иранская J Psychiatry 2022; 17:476. * Southammakosane C, Schmitz K. Детская психофармакология для лечения СДВГ, депрессии и тревожности. Педиатрия 2015; 136:351. * Кортезе, С. Фармакологическое лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности. N Engl J Med 2020; 383:1050. * Waxmonsky JG, Pelham WE 3rd, Campa A и др. Рандомизированное контролируемое исследование вмешательств для подавления роста у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, леченных стимуляторами центральной нервной системы. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:1330. * Крамер Дж.Р., Лони Дж., Понто Л.Б. и др. Предикторы взрослого роста и веса у мальчиков, лечащих метилфенидат, для детских поведенческих проблем. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2000; 39:517. * Свонсон Дж.М., Эллиотт Г.Р., Гринхилл Л.Л. и др. Влияние стимулирующих препаратов на темпы роста в течение 3 лет во время последующей процедуры MTA. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:1015. * Фараоне SV, Бидерман J, Морли CP, Спенсер TJ. Влияние стимуляторов на рост и вес: обзор литературы. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:994. * Бидерман Дж, Спенсер ТД, Монуто МС, Фараоне СВ. Натуралистическое 10-летнее проспективное исследование роста и веса у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: пол и влияние на лечение. J Pediatr 2010; 157:635. * Харстад Э.Б., Уивер А.Л., Катусич С.К. и др. СДВГ, лечение стимуляторами и рост: лонгитюдное исследование. Педиатрия 2014; 134:e935. * Яккобович-Гаван М, Мимуни-Блох А, Габбай У и др. Гендерно-специфические долгосрочные траектории роста и индекса массы тела у детей с диагнозом синдрома дефицита внимания/гиперактивности и леченных стимуляторами. J Pediatr 2021; 238:296. * Song J, Park SJ, Yu J и др. Использование СДВГ и метилфенитов у детей до пубертатного возраста, а также ИМТ и рост во взрослом возрасте. JAMA Netw Open 2026; 9:e2552019. * Ahlberg R, Garcia-Argibay M, Rietz ED и др. Связи между синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), медикаментов от СДВГ и более низким ростом: квазиэкспериментальное и семейное исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:1316. * Бекер С.П., Фрёлих Т.Э., Эпштейн Дж.Н. Влияние метилфенидата на функционирование сна у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. J Dev Behav Pediatr 2016; 37:395. * Коркум П, Дэвидсон Ф, Макферсон М. Рамки для оценки и лечения проблем сна у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Pediatr Clin North Am 2011; 58:667. * Росс РГ. Психотические и маниакальные симптомы при стимулирующем лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Am J Psychiatry 2006; 163:1149. * Mosholder AD, Gelperin K, Hammad TA и др. Галлюцинации и другие психотические симптомы, связанные с применением препаратов для синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей. Педиатрия 2009; 123:611. * Moran LV, Ongur D, Hsu J и др. Психоз с метилфенидатом или амфетамином у пациентов с СДВГ. N Engl J Med 2019; 380:1128. * Психоз Кортезе С. При лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности стимуляторами. N Engl J Med 2019; 380:1178. * Здравоохранение Канады. Обзор безопасности — амфетамины — суицидальные мысли и поведение (суицидальность). www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/reviews-examens/amphetamines-eng.php (Дата обращения: 31 марта 2015). * Здравоохранение Канады. Краткий обзор безопасности — метилфенидат — суицидальные мысли и поведение (суицидальность). www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/reviews-examens/methylphenidate-eng.php (Дата обращения: 31 марта 2015). * Ман KKC, Coghill D, Chan EW и др. Связь риска попыток суицида с лечением метилфенидатом. Психиатрия JAMA 2017; 74:1048. * O'Hare K, Byrne JF, Ramsay H. и др. Использование стимуляторных препаратов и риск психотических переживаний. Педиатрия 2025; 155. * Салазар де Пабло Г., Аймерих С., Чарт-Паскуаль Дж.П. и др. Распространение психоза и биполярного расстройства у людей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, лечащихся стимуляторами: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2025; 82:1103. * MacKenzie LE, Abidi S, Fisher HL и др. Стимуляторы и психотические симптомы у детей родителей с психическими заболеваниями. Педиатрия 2016; 137. * Hamard J, Rousseau V, Durrieu G, и др. Психоз при применении амфетаминовых препаратов, метилфенидата и атомоксетина у подростков и взрослых. BMJ Ment Health 2024; 27. * Келли BD, Lundon DJ, McGuinness D, Brady CM. Эрекции, вызванные метилфенидатом, у допубертатного ребёнка. J Pediatr Urol 2013; 9:e1. * Чакин-Мемик Н., Йылдыз О., Сишманлар С.Г. и др. Приапизм, связанный с метилфенидатом: отчёт о случае. Терк Дж. Педиатр 2010; 52:430. * Шварц Р.Х., Раштон Х.Г. Заикание при приапизме, связанном с отменой метилфенидата с устойчивым высвобождением. J Pediatr 2004; 144:675. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Информация FDA о безопасности лекарств: FDA сообщает о постоянных изменениях цвета кожи, связанных с использованием пластыря Daytrana (метилфенидатная трансдермальная система) для лечения www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm452244.htm СДВГ (дата обращения: 30 июня 2015 года). * Гасри П, Гатту С, Саеди Н, Ганесан А.К. Химическая лейкодермия после нанесения трансдермального метилфенидата. J Am Acad Dermatol 2012; 66:e237. * Спенсер Т, Бидерман Дж, Хардинг М и др. Разгадать пересечение между расстройством синдрома Туретта и СДВГ. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39:1037. * Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E. и др. Метаанализ: риск тиков, связанных с использованием психостимуляторов, в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:728. * Блох М.Х., Лекман Дж.Ф. Клинический ход синдрома Туретта. J Psychosom Res 2009; 67:497. * Gadow KD, Sverd J, Sprafkin J и др. Эффективность метилфенидата при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей с тиковым расстройством. Главная психиатрия, 1995; 52:444. * Группа по изучению синдрома Туретта. Лечение СДВГ у детей с тиками: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология 2002; 58:527. * Nass R, Bressman S. Синдром дефицита внимания и гиперактивности и синдром Туретта: какое лечение лучшее? Неврология 2002; 58:513. * Wilens TE, Gignac M, Swezey A и др. Характеристики подростков и молодых взрослых с СДВГ, которые отвлекают или злоупотребляют назначенными препаратами. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:408. * МакКейб С.Е., Уиленс Т.Е., Пасман Э. и др. Тенденции в медицинском и немедицинском использовании рецептурных стимуляторов среди подростков США. JAMA 2025; 334:1110. * МакКейб В.В., Велиз П.Т., Уилленс Т.Э. и др. Использование подростками медикаментов при синдроме дефицита внимания/гиперактивности и последующем риску немедицинского применения стимуляторов. J Adolesc Health 2024; 75:188. * Вендер: Э. Управление стимуляторными препаратами при синдроме дефицита внимания/гиперактивности: обновление. Pediatr Rev 2002; 23:234. * 14-месячное рандомизированное клиническое исследование стратегий лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Кооперативная группа MTA. Исследование мультимодального лечения детей с СДВГ. Главная психиатрия, 1999; 56:1073. * Hale JB, Hoeppner JA, DeWitt MB и др. Оценка реакции на лекарства при СДВГ: когнитивная, поведенческая и односубъектная методология. J Лирн, Disabil 1998; 31:595. * Коллинс С.Х., Джайн Р., Брамс М и др. Таблетки с продленным высвобождением клонидина в качестве дополнительной терапии к психостимуляторам у детей и подростков с СДВГ. Педиатрия 2011; 127:e1406. * Плишка С.Р., Крисмон М.Л., Хьюз К.В. и др. Проект Техасского детского медикаментозного алгоритма: пересмотр алгоритма фармакотерапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:642. * Мартинс С, Трамонтина С, Поланчик Г и др. Выходные во время использования метилфенидата у детей с СДВГ: рандомизированное клиническое исследование. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14:195. * Американская академия детской и подростковой психиатрии. Параметр практики по применению психотропных препаратов у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:961. * Лор В.Д., Ванта Дж.В., Бейкер М. и др. Намеренное прекращение приема психостимуляторов, используемых для лечения СДВГ у молодёжи: обзор и анализ. Front Psychiatry 2021; 12:642798. * Тиручелвам Д, Чарах А, Шахар Р.Дж. Модераторы и медиаторы долгосрочного соблюдения стимуляторного лечения у детей с СДВГ. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:922. * Coghill DR, Banaschewski T, Lecendreux M, и др. Поддержание эффективности лисдексамфетамина димезилата у детей и подростков с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: дизайн исследования с рандомизированной отменой. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2014; 53:647. * Benard V, Cottencin O, Guardia D и др. Влияние прекращения приёма метилфенидата на вес и пищевое поведение. Int J Eat Disord 2015; 48:345. * Макларен Дж.Л., Каубл С., Барнетт Р.Дж. Арипипразол вызвал острую дистонию после прекращения приёма стимуляторов. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:77.Тема 16927 Версия 64.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with stimulant medications Author:Eugenia Chan, MD, MPH Section Editor:Marilyn Augustyn, MD Deputy Editor:Niloufar Tehrani, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents includes pharmacologic (table 1) and nonpharmacologic therapy. Pharmacotherapy of ADHD includes stimulants (methylphenidate and amphetamines) and nonstimulants (eg, alpha-2 adrenergic agonists, selective norepinephrine reuptake inhibitors, antidepressants). This topic reviews the treatment of ADHD in children and adolescents with stimulant medications. The role of pharmacotherapy and nonpharmacologic therapy, treatment with nonstimulant medications, and other related content on ADHD in children and adolescents are discussed separately. ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis".) ●(See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis".) ROLE OF PHARMACOTHERAPY WITH STIMULANTS — Treatment for ADHD in children and adolescents includes pharmacologic (table 1) and nonpharmacologic therapy. In older children (ages ≥6 years), both pharmacotherapy and behavioral/psychological interventions are used (algorithm 1); in younger children (ages 4 to 5 years), pharmacotherapy is typically used as an adjunctive therapy in those whose symptoms do not respond adequately to nonpharmacologic interventions alone (algorithm 2) [1]. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Approach to initial therapy'.) Stimulant medications include methylphenidates (eg, methylphenidate, dexmethylphenidate) and amphetamines (eg, dextroamphetamine salt, amphetamine salt, mixed dextroamphetamine-amphetamine salts) (table 2A and table 2B). They are a first-line therapy in most children and adolescents as they are generally safe and effective. However, patients on stimulant therapy require close monitoring as these medications are associated with side effects, including adverse effects on growth, heart rate, and blood pressure. They are controlled substances in the United States (ie, require a Schedule II prescription). Details regarding treatment with stimulant medications are provided in the sections below. General principles of pharmacotherapy and ADHD management are discussed in more detail separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Overview of pharmacotherapy' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'General principles'.) PRETREATMENT EVALUATION AND PATIENT EDUCATION Overview — As with all pharmacotherapy for ADHD, prior to initiating medications, the clinician should perform a comprehensive evaluation to ensure that diagnostic and other pretreatment criteria are met (table 3) and provide education to the patient and parent/caregiver. For patients in whom stimulant therapy is being considered, this includes: ●Assessing for any contraindications to stimulant therapy (see 'Assessing for contraindications to stimulants' below) ●Establishing baseline health and preexisting symptoms (see 'Establishing baseline health and preexisting symptoms' below) ●Discussing treatment benefits, potential adverse effects, and the expected treatment course with the patient and parent/caregiver (see "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Pretreatment evaluation and education') General pretreatment considerations for pharmacotherapy in children with ADHD are discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Pretreatment evaluation and education'.) Assessing for contraindications to stimulants — Contraindications to stimulant medications may include [1-3]: ●Symptoms or risk factors for cardiovascular disease, including a personal or family history of cardiovascular disease (eg, palpitations, irregular heart rate, moderate to severe hypertension (calculator 1), long QT syndrome, Wolff-Parkinson White, cardiomyopathy, myocardial infarction before age 40 to 50 years, Marfan syndrome). ●Known hypersensitivity or idiosyncrasy to sympathomimetic amines. ●Concurrent use or use within 14 days of the administration of monoamine oxidase inhibitors. ●Hyperthyroidism. ●Glaucoma. ●Motor tics or Tourette syndrome. ●Anxiety disorder. ●History of substance use disorder. However, patients with ADHD and coexisting motor tics, Tourette syndrome, anxiety, or a history of substance use disorder can be safely treated with stimulant medications, and therapy should be determined on a case-by-case basis. For patients with ADHD and cardiovascular symptoms or risk factors for cardiovascular disease, consultation with a cardiologist may be warranted and can be helpful in determining the safety of treatment with stimulants. (See 'Establishing baseline health and preexisting symptoms' below and 'Coexisting conditions' below.) Nonstimulant medications can be used if stimulant medications are not an option. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Choice of nonstimulant medication'.) Establishing baseline health and preexisting symptoms ●**Baseline growth and cardiovascular health** – The child's baseline height, weight, blood pressure, and heart rate should be measured before treatment with stimulants to facilitate assessment of potential posttreatment changes [4]. In addition, a comprehensive, cardiovascular-focused patient and family history and patient physical examination should be obtained, given a possible causal association between stimulants and cardiovascular disease (including sudden unexpected death) in children with cardiac symptoms or a positive family history of heart disease [5]. Cardiology consultation may be warranted. (See 'Assessing for contraindications to stimulants' above and "Cardiac evaluation of patients receiving pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", section on 'Pretreatment clinical evaluation'.) ●**Substance use and bipolar disorder **– Adolescent patients should be evaluated for substance use disorder and receive treatment as indicated prior to initiation of stimulant medications (if possible) [1,6,7]. In addition, the clinician should assess the risk for stimulant misuse or diversion (eg, giving or selling the medication to others) among household members, as this may affect medication choice and titration [1]. (See 'Diversion and misuse' below.) Patients should also be evaluated for bipolar disorder and receive treatment as indicated prior to treatment with stimulants. (See "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis" and "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Attention deficit hyperactivity disorder'.) ●**Other coexisting conditions and symptoms **– The pretreatment baseline for other conditions or side effects associated with stimulant medications (eg, motor tics, sleep disturbance, anxiety, mood disorder) should be established, and the co-existing condition addressed first if it is causing greater impairment. In some cases, consultation with a specialist may be needed. (See 'Management of adverse effects' below and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Additional considerations for children with coexisting conditions'.) EFFICACY AND TOLERABILITY Stimulants versus nonstimulants — Stimulants are generally preferred to other medications because they have a rapid onset of action and a long record of safety and efficacy [1,2,4,8,9]. In clinical trials and meta-analyses, both stimulants (eg, methylphenidate, amphetamines) and nonstimulants (eg, guanfacine, clonidine, atomoxetine, viloxazine) are effective in reducing core ADHD symptoms (eg, reduced hyperactivity or increased attention) [10-16] and improving overall quality of life [17]. In indirect comparisons of placebo-controlled trials, stimulant medications appear to be more effective for reducing core ADHD symptoms compared with nonstimulant medications [10,11]. Stimulants may also improve other symptoms (eg, aggressive behavior, parent/caregiver child interactions) and are generally well-tolerated [10,11,18]. The comparative efficacy and tolerability of stimulants and nonstimulants are discussed in more detail separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability'.) General efficacy of stimulants (relative to placebo) — The efficacy of methylphenidate and amphetamines for reducing core ADHD symptoms is supported by randomized trials and meta-analyses [10,11,15-17,19]. These trials primarily included school-aged children and adolescents (ages ≥6 years). ●**Efficacy of methylphenidate **– In a meta-analysis of 21 randomized trials (1728 participants), patients treated with methylphenidate had greater improvements in teacher-rated ADHD symptoms and behaviors compared with those who received placebo or other control (standardized mean difference [SMD] -0.74, 95% CI -0.88 to -0.61) [19]. This corresponds to a difference of approximately 5 points on the 54-point ADHD Rating Scale-IV (ADHD RS-IV). In a separate meta-analysis of seven placebo-controlled trials (863 participants), methylphenidate improved clinician-, parent-, or teacher-rated ADHD symptoms at approximately 12 weeks (SMD -0.68, 95% CI -0.91 to -0.46), which also corresponds to a difference of approximately 5 points on the ADHD RS-IV [10]. A change of at least 5 to 7 points on the ADHD RS-IV is generally thought to represent a clinically significant difference [20]. Evidence supporting the efficacy of methylphenidate in preschool-aged children are discussed separately. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' below.) ●**Efficacy of amphetamines** – In a meta-analysis of five placebo-controlled trials (1044 participants), amphetamines were effective in improving ADHD symptoms at approximately 12 weeks (SMD -1.16, 95% CI, -1.64 to -0.67) [10]. This corresponds to a difference of approximately 9 points on the 54-point ADHD RS-IV. There are scant data on the efficacy and safety of amphetamines in preschool-aged children, as discussed separately. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' below.) Methylphenidate versus amphetamines — Amphetamines appear to be modestly more effective than methylphenidate in reducing core ADHD and other symptoms, but may be associated with more adverse effects [10,11,21-26]. ●**Comparative efficacy **– The comparative efficacy of amphetamines versus methylphenidate was evaluated in a clinical trial including 317 children and adolescents with ADHD (ages 6 to 17 years) who were randomly assigned to treatment with an amphetamine (lisdexamfetamine), methylphenidate (osmotic release formulation), or placebo [21]. At seven weeks, improvements in parent-rated child achievement scores (including ratings of academic performance and peer relations) were greater in the groups receiving lisdexamfetamine or methylphenidate compared with the placebo group (mean difference for the lisdexamfetamine group: 10.2 points on a 100-point scale; for the methylphenidate group: 7.3 points). Similar improvements were noted for parent ratings of the child's risk avoidance (mean difference compared with placebo for the lisdexamfetamine group: 8.7 points on a 100-point scale; for the methylphenidate group: 8 points). These differences were statistically significant compared with placebo; however, the trial investigators did not perform statistical testing to assess differences between the lisdexamfetamine and methylphenidate groups. Thus, while improvements in parent ratings were numerically higher in the lisdexamfetamine group than in the methylphenidate group, it is unclear whether these findings are statistically significant. Based on the small sample size and the relatively small differences between groups, it is unlikely that they represent statistically significant differences. This trial did not report on the effect of these drugs on reducing core ADHD symptoms. Network meta-analyses have explored the comparative efficacy of different agents and classes of medications for reducing core ADHD symptoms by estimating treatment effects based on indirect comparisons from placebo-controlled trials. In a network meta-analysis that included data from 81 randomized trials (10,068 participants), amphetamines appeared to be modestly more effective than methylphenidate in reducing clinician-rated core ADHD symptoms at approximately 12 weeks (SMD -0.32, 95% CI -0.47 to -0.16) [11]. This corresponds to a difference of approximately 2 points in favor of amphetamines on the 54-point ADHD RS-IV. ●**Tolerability **– In the available randomized trials, adverse effects that were associated with both methylphenidate and amphetamines included sleep problems or insomnia, decreased appetite, and abdominal pain [10,15,19]. In a meta-analysis of three randomized trials, there was no apparent difference in the likelihood of experiencing appetite suppression in those treated with methylphenidate or amphetamines (relative risk [RR] 1.01, 95% CI 0.72 to 1.42) [10]. However, some studies have reported that amphetamines are associated with increased or more serious adverse events. In randomized trials and observational studies, mixed dextroamphetamine-amphetamine salts were associated with a greater weight loss over time and an increased risk of irritability compared with methylphenidate [22,23]. In addition, dextroamphetamine may be associated with an increased risk for psychosis or tics in some patients (particularly at higher doses) [24-26]. (See 'Psychiatric effects' below and 'Tics' below.) In a network meta-analysis that estimated effects based on indirect comparisons of placebo-controlled trials, methylphenidate and amphetamines appeared to increase diastolic blood pressure to a similar extent [11]. However, amphetamines also appeared to increase systolic blood pressure, and more participants dropped out of the study due to adverse effects from amphetamines compared with methylphenidate. Younger children may experience more side effects with methylphenidate, as discussed separately. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' below.) Additional details regarding specific stimulant adverse effects and their management, and contraindications to stimulants are also discussed separately. (See 'Management of adverse effects' below and 'Assessing for contraindications to stimulants' above.) Evidence for use in preschool-aged children — Evidence for the treatment of ADHD with stimulants is primarily derived from studies in school-aged children and adolescents (ie, ages ≥6 years). Data on the use of these medications in preschool-aged children with ADHD are more limited. Most of the available trials in young children involved methylphenidate [27-29]: ●In a meta-analysis of six trials including 651 preschool-aged children (mean age 5 years), methylphenidate was more effective than placebo for improving core ADHD symptoms, assessed largely by parent report (SMD 0.62, 95% CI 0.32-0.91) [29]. This corresponds to a difference of approximately 5 points on the 54-point ADHD RS-IV. ●One of the seminal trials included in the above meta-analysis was the multicenter Preschool ADHD Treatment Study (PATS). The PATS trial evaluated the safety and efficacy of immediate-release methylphenidate in children ages 3 to 5.5 years with ADHD who were unresponsive to psychosocial interventions [28,30]. The trial was conducted in four separate phases comprising a one-week open-label lead-in (including 183 children), followed by a 5-week dose-titration phase (including 165 children who tolerated medication during the lead-in phase), then a 5-week parallel placebo-controlled efficacy phase (including 114 patients who had achieved optimal dose titration in the second phase of the trial), and finally a 10-month open-label maintenance phase (completed by 95 participants). ADHD symptoms were assessed using a 4-point composite parent/teacher rating score, with lower scores indicating fewer symptoms. At the end of the 5-week placebo-controlled phase, composite ADHD symptom scores were modestly lower in patients receiving methylphenidate compared with placebo (mean composite score 1.49 versus 1.79, respectively). More children in the methylphenidate group had an excellent response (defined as a composite score ≤1) compared with those in the placebo group (22 versus 13 percent, respectively); however, this difference was not statistically significant. One-third of the participants (36 children) in the placebo-controlled phase did not complete the trial due to behavioral deterioration (33 children), withdrawn consent (two children), or medication-related side effects (one child). Moderate to severe adverse effects were reported in 30 percent of patients in all study phases after the initial lead-in phase [30]. These included emotional outbursts, difficulty sleeping, repetitive thoughts or behaviors, appetite decrease, and irritability. Transient mild elevations in heart rate or blood pressure were observed in five children. During the placebo-controlled phase, decreased appetite, trouble sleeping, and weight loss occurred more often in children receiving methylphenidate compared with placebo. Trouble sleeping and appetite loss persisted during the maintenance phase. Twenty-one children (11 percent) discontinued the medication because of drug-related adverse events. Adverse effects were more common with higher medication doses (eg, 7.5 mg given three times a day). In a follow-up report of the PATS trial cohort, approximately 71 percent of children were receiving an indicated ADHD medication at six years after trial completion [31]. Approximately 40 percent were on stimulant monotherapy, 5 percent on atomoxetine, and 28 percent on antipsychotics or other medications. ●In a subsequent placebo-controlled trial not included in the above meta-analysis involving 102 preschool-aged children (ages 3 to 5 years), treatment with methylphenidate resulted in greater improvement on global functioning scores based on a 100-point standardized scale compared with placebo (mean difference 5.3 points, 95% CI 2.1 to 8.4 points) [32]. In small studies, alpha-2 adrenergic agonists (guanfacine, clonidine) have also been found to be effective in treating symptoms of ADHD in younger children with coexisting autism spectrum disorder, as discussed separately. (See "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Pharmacologic interventions", section on 'Inattention and hyperactivity'.) Some dextroamphetamine and amphetamine (immediate-release) formulations are available for the treatment of ADHD in children aged <6 years. However, data comparing methylphenidate with amphetamines and nonstimulants in preschool-aged children are limited. In a retrospective review of health records of children aged <6 years with ADHD who were treated in seven developmental-behavioral pediatrics practices, 497 children received medication; 65 percent received stimulants (predominantly methylphenidate) and 35 percent received alpha-2 adrenergic agonists (predominantly guanfacine) [33]. The study found that: ●Pharmacotherapy was associated with reported symptom improvement in most children (78 percent in the stimulant group, 66 percent in the alpha-2 adrenergic agonist group; difference 12 percent, 95% CI 2.3 to 22). ●Stimulants were associated with a higher frequency of adverse effects than alpha agonists, including irritability (50 versus 29 percent) and appetite suppression (38 versus 7 percent). Daytime sleepiness was more common with alpha-2 adrenergic agonists (38 versus 3 percent). Although these findings suggest that nonstimulant medications may be effective and lead to fewer adverse effects than methylphenidate in preschool-aged children, additional studies are needed to determine the comparative efficacy and safety of stimulant and nonstimulant medications in this population. No role for other stimulants (modafinil) — We suggest **not** using modafinil for the treatment of ADHD in children and adolescents. Although randomized trials have found that modafinil improves the core symptoms of ADHD compared with placebo [11], it is associated with serious dermatologic and psychiatric reactions (eg, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, anxiety, mania, hallucinations, suicidal ideation) [34-38]. In the United States, modafinil is not approved for use in children for any indication, and the drug label contains specific language warning against its use in children [37]. CONSIDERATIONS FOR CHOOSING THE INITIAL STIMULANT — For most children and adolescents, stimulants (eg, methylphenidate, amphetamines) are a first-line therapy as they are generally safe and more effective than nonstimulant (eg, atomoxetine, guanfacine) medications. (See 'Efficacy and tolerability' above.) The choice of the initial stimulant medication is based on clinician and parent/caregiver preference after consideration of several factors (eg, patient's age, duration of action, side-effect profile), as with the choice of pharmacotherapy for ADHD in general [1,8,9]. Nonstimulant medications may be an option for patients who have a contraindication to stimulants or for patients or parents/caregivers who prefer to avoid stimulants, as discussed separately. (See 'Assessing for contraindications to stimulants' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Choice of nonstimulant medication'.) Patient's age ●**Preschool-aged children** – For most preschool-aged children (ages 4 to 5 years) in whom pharmacotherapy is indicated, we suggest methylphenidate rather than amphetamines (algorithm 2). Treatment with methylphenidate has proven efficacy, whereas the safety and efficacy of other stimulants are not well-established in this population. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' above.) Indications for pharmacotherapy in preschool-aged children are discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Preschool-aged children'.) ●**School-aged children and adolescents** – For most school-aged children and adolescents (ages ≥6 years), either methylphenidate or amphetamines is a reasonable option (algorithm 1). The choice depends on the patient's and parent's/caregiver's preferences and other factors, as discussed below. Duration of action — Stimulants are available in immediate-release (ie, short-acting), intermediate- and long-acting formulations; the onset and duration of action vary depending on the specific formulation (table 2A and table 2B) [4,39-47]. ●**Immediate-release** **forms **– Immediate-release (ie, short-acting) formulations (table 2A) are often used as the initial treatment in children 4 to 5 years of age, as they are more sensitive to dose-dependent adverse effects, and small doses are available [2,9]. In older children, immediate-release formulations are more commonly used in addition to intermediate- or extended-release formulations (table 2B) as a mid- to late-afternoon "booster" dose to extend the duration of stimulant effect; they can also be used to determine the optimal daily dose before switching to a comparable long-acting agent [48]. (See 'Medication initiation and titration' below.) ●**Intermediate- or long-acting forms** – Intermediate or extended-release (ie, long-acting) formulations (table 2B) generally are indicated for children ≥6 years of age who require a duration of action longer than four hours or in whom the administration of medication every four hours is inconvenient, stigmatizing, or impossible [1,2,9,49]. For example, in school-aged children and adolescents, treatment with a longer-acting stimulant may avoid the need to administer the medication during school hours. Alternatively, a combination of long-acting and immediate-release medication (the latter to be administered in the late afternoon) may be necessary to provide adequate coverage in the evening hours for homework completion or driving [1]. Most long-acting formulations are tested and approved for children ≥6 years of age and are not available in doses small enough for younger children. Long-acting stimulants may also cause more adverse effects in younger children. The US Food and Drug Administration has issued a warning about the risk of weight loss and other adverse effects in children <6 years of age taking extended-release stimulants [50]. Long-acting medications may improve adherence [2,51]. Certain long-acting formulations (eg, prodrugs, dermal, osmotic-release oral system) are potentially less likely to be misused or diverted. For example, lisdexamfetamine is a prodrug of dextroamphetamine that is pharmacologically activated after oral ingestion and was designed to discourage drug misuse; however, it is important to remember that any stimulant medication may be subject to misuse [4,52]. (See 'Diversion and misuse' below.) Side effect profile — The side-effect profile of stimulants varies (see 'Management of adverse effects' below). Most older children tolerate methylphenidate better than amphetamines [11]. However, younger children may have more pronounced side effects from stimulants. (See 'Methylphenidate versus amphetamines' above.) Coexisting conditions — Many patients with ADHD and coexisting conditions can be treated with stimulants. However, patients with certain conditions may be at increased risk for adverse effects with specific stimulants and/or may benefit from therapy with a nonstimulant. ●**Substance use disorder** – For patients with ADHD who are at risk for stimulant misuse or diversion due to a personal history of or a household member with substance use disorder, we initiate treatment with a stimulant that has less potential for misuse (eg, lisdexamfetamine, osmotic-release methylphenidate, methylphenidate or dextroamphetamine patch). In addition, for patients with existing ADHD who later develop a substance use disorder, changing to a medication with less potential for misuse may be warranted. (See 'Diversion and misuse' below.) ●**Tic disorder** – A personal or family history of tics or tic disorders are included in the manufacturer's patient package insert as a contraindication to some forms of methylphenidate and may be a potential adverse effect of both methylphenidate and amphetamines. However, we and other experts consider stimulants an option for these patients, as tics can often be managed (eg, with other medications). (See 'Tics' below and "Tourette syndrome: Management", section on 'Attention deficit hyperactivity disorder'.)** ** ●**Epilepsy** – ADHD is common in children with epilepsy. Treatment with methylphenidate does not appear to increase the frequency or severity of seizures in children who are receiving appropriate anticonvulsant medications, particularly when used in lower doses. (See "Epilepsy in children and adolescents: Comorbidities, complications, and outcomes", section on 'Attention deficit hyperactivity disorder'.) ●**Sleep disorders **– Stimulants have variable effects in patients with sleep disorders and may worsen sleep problems (eg, insomnia). For some patients, initial therapy with a shorter-acting stimulant may be warranted. (See 'Sleep problems' below and "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder", section on 'Effects of ADHD medications on sleep'.) ●**Autism spectrum disorder (ASD)** – Either methylphenidate or amphetamines can be used to treat ADHD symptoms in patients with ASD. (See "Autism spectrum disorder in children and adolescents: Pharmacologic interventions", section on 'Inattention and hyperactivity'.) ●**Oppositional defiant disorder (ODD)** – Patients with ODD may benefit from a longer-acting stimulant, as discussed separately. (See "Treatment of oppositional defiant and conduct disorders", section on 'Co-occurring disorders'.) Other considerations — Other considerations for the choice of initial stimulant include: ●**Ease of administration** – Whether the child can swallow pills, as some formulations cannot be crushed, chewed, split, or opened (table 2A and table 2B). Treatment with a single medication or once-a-day medication dosing is usually preferred for children once they begin elementary school. ●**Medication expense **– Immediate-release stimulants and beaded preparations are typically less expensive than extended-release liquids, patches, and prodrugs. In general, newer medications are more expensive and less likely to be covered by insurance. MEDICATION INITIATION AND TITRATION — Pharmacotherapy for ADHD has three stages: initiation and titration, maintenance, and termination [53]. The initiation-titration phase typically lasts from one to three months [53]. During this phase, optimal medication dosing is determined. Determining the optimal dose and frequency — The optimal dose is the dose at which target outcomes are achieved with minimal to tolerable side effects (table 2A-B). ●**Overview of dose initiation and titration **– Stimulant medications usually are started at the lowest dose and increased gradually (eg, every three to seven days) until core symptoms improve by 40 to 50 percent compared with baseline or adverse effects become unacceptable [1,2,53]. Immediate-release formulations may be used initially to determine the optimal daily dose; longer-acting formulations can also be used initially in older patients. (See 'Duration of action' above.) The dosing for specific stimulant medications is provided in the tables (table 2A-B). Doses exceeding the recommended maximum doses may be necessary for adult-sized adolescents [54]. As a general guide, a significant reduction in core symptoms (ie, hyperactivity, impulsivity, and inattention) typically occurs at doses between 0.3 and 0.6 mg/kg. Dexmethylphenidate (the d-enantiomer of methylphenidate) is generally efficacious at doses approximately one-half of those needed for methylphenidate [4,55]. We do not use weight to determine the dose of stimulant medications, as individual differences in metabolism preclude weight-based dosing of these medications [53]. The dose-response relationship for stimulant medication varies by child (perhaps related to genetic polymorphisms), and may vary by domain of function or target symptoms of interest among individual children [56-58]. This is particularly true for methylphenidate, and careful dose titration is necessary within the limitations of available formulations (table 2A-B) [59,60]. At a therapeutic dose, the effects of stimulant medications on core symptoms are usually apparent 30 to 40 minutes after administration and continue for the expected duration of action [61-63]. For example, the behavioral effects of immediate-release methylphenidate (eg, Ritalin, Methylin) may be seen within 30 minutes [64]. Administration with a high-fat meal may delay the onset and increase peak concentrations of some formulations (eg, Metadate CD, methylphenidate chewable tablets or oral solutions, Adderall XR) [65]. Assessing for response is discussed in more detail separately. (See 'Monitoring for response and adverse effects' below.) ●**Dosing for preschool-aged children** – Preschool-aged children usually are started at a lower dose that is increased in smaller increments. We follow the regimen described in the Preschool ADHD Treatment Study (PATS) and begin methylphenidate at 2.5 mg orally twice per day, increasing the dose every three to seven days as necessary up to 7.5 mg orally three times per day [28]. The metabolism of methylphenidate is slower in preschool children than in older children and adolescents. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' above.) ●**Timing and frequency** – It can be helpful to start the medication on a weekend day so that parents/caregivers can monitor for adverse effects with the first doses. Dosing schedules that change from day to day have not been studied in randomized trials. The decision regarding the frequency of stimulant medication (both times per day and days per week) is based on the presentation of ADHD and the functional domains in which improvement is desired. As examples: •A child with the predominantly inattentive presentation of ADHD may require medication only on school days, whereas a child who has difficulty with peer relationships may require medication every day. •Children who participate in after-school sports or activities on certain days of the week may require longer-acting preparations or more frequent dosing on those days. If administration at school is necessary, prescriptions should be written such that the pharmacy will provide a separate bottle of medication, labeled with appropriate instructions, for administration at school. Children should not be allowed to administer their own medication. When at home, adolescents may administer their own medication; however, it is important for parents/caregivers to monitor adherence (eg, through pill counting and observation of behavior). (See 'Routine and structured monitoring' below.) Monitoring for response and adverse effects — During the titration stage, the child's core ADHD symptoms and medication adverse effects should be assessed weekly, and the medication dose adjusted as indicated (table 2A-B) [48,59,66,67]. Core symptoms and adverse effects can be monitored through parent/caregiver and teacher feedback and/or ADHD rating scales (table 4) [1,68]. The patient's weight, height, heart rate, and blood pressure are generally measured at least once per month [1,9,66]. Many side effects can be managed adequately to allow continuation of the medication. (See 'Management of adverse effects' below.) Teacher feedback is essential. Many parents/caregivers choose a medication regimen for their child that has maximal effects during the school day. In such cases, parents/caregivers may not be able to observe medication effects on core ADHD symptoms. Thus, reports from parents/caregivers alone are not sufficient to determine treatment effect or failure. A poor response may be due to inadequate dosing, a shorter-than-expected duration of action, or other factors (eg, administration with a high-fat meal). (See 'Determining the optimal dose and frequency' above.) Additional details regarding assessing response are provided separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Monitoring and assessing response'.) MAINTENANCE THERAPY — The maintenance phase begins once the optimal dose and frequency of medication have been determined. During this phase, the clinician should review treatment progress, monitor for adverse effects and adherence to treatment, and adjust medication dosing if necessary [9,48]. Stimulant medication may be used for many years and requires ongoing close monitoring throughout its use. Frequency of follow-up — During the maintenance phase, the frequency of follow-up may range from every three to six months depending upon adherence, coexisting conditions, and the persistence of symptoms and functional impairment, which may warrant medication adjustments [1]. More frequent visits generally are necessary for children with coexisting conditions; in addition, patients should continue to receive routine screening for the possible emergence of coexisting psychiatric conditions (eg, anxiety, depression) and/or substance use disorders [69]. (See "Screening tests in children and adolescents", section on 'Nicotine, alcohol, and substance use' and "Screening tests in children and adolescents", section on 'Depression and suicide risk screening' and "Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, screening, and diagnosis", section on 'Screening'.) In addition to office and/or telemedicine visits every three to six months, telephone or electronic health record-based monitoring should occur at the time of medication refill requests. Communication with teachers or other school personnel can be tailored to individual patient and parent/caregiver needs. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Role of the primary care clinician'.) Routine and structured monitoring — It is important to continue to monitor the child's height, weight, blood pressure, and pulse for stimulant adverse effects. Structured monitoring for other adverse effects can be performed by using a side effects profile and by documenting the dates of prescription refills, pill counts, or electronic monitoring. A symptom rating scale for evaluating medication side effects is available online. Strategies to improve adherence include incorporating ADHD medications into daily routines (eg, brushing teeth), using smartphone reminder applications, and periodic parent/caregiver check-ins. (See 'Management of adverse effects' below.) In addition, structured monitoring may provide more objective measurements of adherence, which should include a review of the child's understanding of the medication as they mature. Caregivers, adolescents, and young adults may overestimate adherence to therapy when adherence is reported subjectively [70,71]. Adolescents may be more likely to disclose nonadherence if they are asked to "tell me how many pills have been missed this month" rather than "have you missed any pills this month?" [72]. In particular, college students living away from home are at risk for nonadherence. In an observational study of 51 undergraduate students with ADHD, overall adherence was 54 percent, ranging between 34 and 68 percent depending on year of study and time of semester [72]. Medication adjustments — Maintenance doses typically are similar to the doses demonstrating optimal efficacy during the titration period [73-75]. However, medication adjustments may be necessary to accommodate changes in the child's lifestyle or activities. For example, long-acting medications may interfere with sleep onset in adolescents who sleep late on weekends and thus take their medication later on weekend mornings than they do during the week [76]. In such patients, the use of a shorter-acting preparation on weekend days may be beneficial. Dose adjustments may also be indicated when the patient or parents/caregivers note that the medication's effects on ADHD symptoms wear off earlier than usual, or if previous side effects (eg, appetite suppression) are no longer present. When adjustments to the maintenance dose are necessary, they should be done according to response in core symptoms rather than the child's weight and should not exceed the smallest available unit for the specific medication (table 2A-B). (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Criteria for a good response' and 'Management of adverse effects' below.) Medication unavailability — If a medication becomes unavailable (eg, due to pharmacy shortages), a medication change is warranted. (See 'Failure of first stimulant' below and 'Other medication changes' below.) MANAGEMENT OF ADVERSE EFFECTS General principles — When children or adolescents who are being treated with stimulant medications develop adverse effects, it is important to determine the timing of the effect in relation to medication administration and whether the effect is related to a coexisting disorder or environmental stressor [53,77]. Many side effects are mild, resolve with time, or can be addressed by adjusting the dose, time of administration, dosing interval, or formulation of the stimulant [1,9,10,18,19,78-80]. Rarely, serious adverse events have been reported in children who are being treated with stimulants, but a causal association has not been established [18]. The potential side effects should be discussed with patients and parents/caregivers prior to initiating treatment. (See 'Pretreatment evaluation and patient education' above.) Common side effects of stimulants include [10,15,18,19,81]: ●Appetite suppression ●Poor growth or weight loss during childhood ●Sleep disturbance ●Jitteriness ●Emotional lability ●Social withdrawal Less common side effects include [79,82-84]: ●Increased heart rate and blood pressure ●Headache ●Dizziness ●Gastrointestinal symptoms ●Priapism in male individuals ●Peripheral vasculopathy, including Raynaud phenomenon Case reports have described secondary enuresis in patients treated with stimulants [85,86]. Stimulants may cause changes in bladder volume or muscle activity [87]. For some patients, a reduction in stimulant dosing and behavioral interventions for enuresis may be warranted. However, it is unclear whether these symptoms are mainly related to the effects of stimulants or ADHD symptoms and coexisting conditions (eg, sleep disorders, constipation, anxiety) [86]. The evaluation and management of bladder dysfunction in children are discussed in more detail separately. (See "Etiology and clinical features of bladder dysfunction in children" and "Management of bladder dysfunction in children".) Case reports have also described thrombocytopenia and heavy menstrual bleeding in female patients treated with methylphenidate, but these symptoms are not generally associated with the use of stimulants [18,88]. Other adverse effects of stimulant medications and their management are discussed in more detail below [77,89,90]. Data comparing the adverse effects of methylphenidate versus amphetamines are discussed separately. (See 'Methylphenidate versus amphetamines' above.) Cardiovascular effects — Stimulants can result in orthostatic changes (ie, increased heart rate, increased systolic and diastolic blood pressure). Management involves ensuring adequate fluid intake and monitoring blood pressure and heart rate at each follow-up visit when assessing ADHD or other symptoms. Changes in blood pressure and heart rate may be associated with the peak effect of the medication, which varies depending on the formulation (table 2A-B). For example, biphasic formulations of methylphenidate have a peak effect within four to six hours after the medication is ingested. If vital sign changes are associated only with the peak effect of the medication, or the patient complains of symptoms occurring when the peak effect might occur (eg, dizziness in the middle of the day), a medication with a more gradual onset (eg, an extended-release formulation (table 2B)) can be tried [77]. Additional evaluation and/or referral to a pediatric cardiologist may be warranted for patients with concerning signs or symptoms, as discussed separately. (See "Cardiac evaluation of patients receiving pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", section on 'Monitoring' and "Suspected heart disease in infants and children: Criteria for referral".) There does not appear to be an increased risk for adverse cardiovascular events associated with ADHD drugs in the general population, but less information is available in children with cardiovascular disease. (See "Cardiac evaluation of patients receiving pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)", section on 'Risk of adverse cardiovascular events'.) Decreased appetite — To prevent or manage decreased appetite with stimulant therapy, the medication can be administered during or immediately after a meal. The child should be encouraged to eat nutrient-dense foods before those with "empty calories," and the child's preferred food can be offered for the noon meal, which is often affected [53,65,77,90,91]. When making these changes, an important caveat is that meals with high-fat content may delay the onset and increase peak concentrations of some formulations (eg, Metadate CD, Methylin chewable tablets or oral solutions, Adderall XR). Impaired growth — Stimulants are associated with impaired growth, particularly decreased weight due to appetite suppression (see 'Decreased appetite' above). Drug holidays may be beneficial for children in whom stimulant therapy is associated with impaired growth in weight or, if the weight trajectory is less concerning, impaired growth in height [9]. (See 'Drug holidays' below.) Drug holidays should only be undertaken if they can be tolerated without marked impairment in functioning. Most clinicians, patients, and parents/caregivers elect to begin with weekend holidays and add longer holidays if the child's function is not greatly impaired. If the growth trajectory crosses two major percentiles (eg, from the 50th to the 10th percentile on a growth chart labeled with the major percentiles 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th) or growth impairment does not improve with drug holidays, the clinician should have a discussion with the patient and caregivers to determine their preferences for trying a different stimulant, discontinuing stimulant treatment (which may result in poorer functioning), and/or initiating a nonstimulant medication. Consultation with a dietitian to facilitate growth while taking medications may also be warranted. Adding an appetite stimulant such as cyproheptadine is an option for children for whom medication changes are not possible, although many families may prefer not to add another medication to the treatment regimen and instead try to increase caloric intake. Additional evaluation may also be warranted to determine whether changes in growth are due to another etiology. The evaluation and management of poor growth in children, including pharmacotherapy, are discussed in more detail separately. (See "Evaluation of weight loss in infants over six months of age, children, and adolescents" and "Children and adolescents with short stature: Diagnostic approach" and "Poor weight gain in children older than two years in resource-abundant settings".) Evidence regarding the effect of stimulant use on height and weight has been mixed. Deceleration of linear growth may occur but appears to attenuate over time; cessation of treatment may result in normalization of growth [92-98]. In a randomized trial, average adult height was lower among participants who used stimulants consistently over 16 years compared with participants whose stimulant use was negligible (-4 cm [1.6 inches]) or inconsistent (-2.7 cm [1 inch]), or with participants in a local comparison group (-3.3 cm [1.3 inches]) [81]. In contrast, the average adult weight at a mean age of 24.7 years was greater in participants with consistent stimulant use than in the local comparison group (+7.5 kg [16.5 pounds]) [81]. In an observational study from the Swedish National Registers, among male adults with ADHD, shorter height was present both before and after stimulant use [99]. In this study, height was affected by several factors (eg, prenatal care, socioeconomic status, psychiatric conditions), suggesting that the association between ADHD and shorter height may be attributed to these characteristics rather than stimulant use.** ** Sleep problems — Sleep problems such as insomnia, poor quality sleep, or restless legs syndrome are common in children with ADHD. Baseline sleep problems do not appear to predict stimulant-related sleep problems and may improve with stimulant therapy [100]. However, the effects of stimulants vary in patients with sleep disorders. (See "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder", section on 'Effects of ADHD medications on sleep'.) Stimulant medications are usually associated with sleep onset delay, which can range from 30 to 60 minutes to several hours. For patients who are experiencing insomnia or nightmares while taking stimulants, it can be helpful to [76,77,90,101]: ●Establish a bedtime routine and good sleep hygiene habits. ●Omit or reduce the last medication dose of the day. ●If using a long-acting medication, administer it earlier in the day or change to an immediate-release medication (table 2A-B). For children who have difficulty with sleep onset due to rebound effects that occur as the medication wears off, it may be helpful to give a very small dose of the stimulant medication in the late afternoon or evening so that the medication effects last while they go to sleep. (See 'Rebound' below.) The evaluation and management of sleep problems in children with ADHD, including restless legs syndrome and management of adverse effects due to stimulants, is discussed in more detail separately. (See "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder".) Mood lability — If mood lability occurs at the time of peak medication concentration, the medication dose can be reduced, or the medication can be changed to a longer-acting preparation [53]. When immediate-release medications are administered on a twice-a-day schedule (ie, morning and noon), irritability, sadness, and increased activity are particularly common as the medication wears off; in this case, an afternoon dose can be added or the medication changed to a long-acting form [53]. In addition, the patient should be evaluated for a coexisting anxiety or mood disorder. (See "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and "Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, screening, and diagnosis".) Psychiatric effects — As with all children or adolescents, patients taking stimulant medications who develop severe psychiatric symptoms (eg, suicidality, hallucinations, or increased aggression) warrant urgent assessment, determination of disposition, and management of any underlying medical or psychiatric conditions. (See "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Evaluation and disposition" and "Emergency department approach to acute-onset psychosis in children".) If stimulant adverse effects are suspected, the clinician should verify that the medication dose is appropriate and that it is being administered as prescribed [77]. If so, the dose of the medication should be reduced or the stimulant discontinued [90]. Stimulant medications can be discontinued abruptly, without tapering. Referral to a qualified mental health specialist may be warranted to assess for bipolar or other disorders [77]. (See "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".) Children and adolescents treated with stimulant medications may rarely develop psychosis (eg, hallucinations, delusional thinking, mania, mixed manic and depressive episodes) and suicidal thinking, but causality has not been established [102-110]. It is not possible to predict which patients will develop psychosis after initiating stimulants [105]. In a pooled analysis of 49 randomized trials, psychosis occurred at a rate of 15 episodes per 1000 person-years (35 evaluated stimulants in 9707 children and adults) [103]. In approximately 90 percent of reported cases, there was no history of an associated psychiatric condition. However, studies suggest that the risk may be increased in children with a personal or family history of psychiatric illness (eg, major depressive or bipolar disorder), and that the risk for psychosis or mania may be higher with amphetamines compared with methylphenidate [24,104,110-112]: ●In an analysis of data from two commercial insurance databases including individuals taking methylphenidate or amphetamines, psychosis (defined as a diagnosis of psychosis plus prescription for antipsychotic medication) occurred at a rate of 2.4 per 1000 person-years (221,846 individuals 13 to 25 years of age) [104]. The median time between initiation of stimulant therapy and onset of psychosis was 128 days. The absolute risk was higher with amphetamines than with methylphenidate (2.8 versus 1.8 episodes per 1000 person-years, hazard ratio 1.7, 95% CI 1.3-2.1). ●In a case-controlled study, amphetamines use was associated with an increased risk of reporting symptoms of psychosis compared with methylphenidate use (odds ratio 1.61, 95% CI 1.26-2.06; 13,863 reports in individuals 13 to 25 years of age) [112]. In a separate case-controlled study, amphetamines use within the past 30 days increased the risk for hospitalization for new-onset psychosis or mania compared with no use (adjusted odds ratio [aOR] 2.68, 95% CI 1.90-3.77; 1374 individuals 16 to 35 years of age) [24]. The risk was 5 times higher if high doses of dextroamphetamine (eg, >30 mg) were used; methylphenidate use was not associated with an increased risk of psychosis or mania compared with no use (aOR 0.91, 95% CI 0.54-1.55). However, the risk for adverse psychiatric symptoms may be associated with a coexisting psychiatric condition rather than stimulant therapy. In a population-based study, the incidence of suicidal attempts during methylphenidate treatment was 0.9 per 1000 patient-years (25,629 individuals 6 to 25 years of age) [108]. However, an increased risk of suicide attempts was detected during the 90-day period prior to initiation of methylphenidate, which suggests that suicide risk was associated with a coexisting psychiatric condition rather than stimulant therapy. Rebound — "Rebound" refers to symptoms or adverse effects that occur as the medication wears off; these effects may improve by increasing the dose of the long-acting agent administered in the morning or adding a smaller dose of immediate-release medication at the end of the day, before rebound symptoms typically occur [9,77,89]. Priapism — Priapism is a rare but serious adverse effect of methylphenidate stimulants and requires urgent medical attention when it occurs [113-115]. The diagnosis and treatment of priapism are discussed separately. (See "Priapism".) Review of data submitted to the FDA Adverse Event Reporting System over a 15 year period identified 15 cases of priapism in male patients taking methylphenidate [84]. Most of the cases occurred in male patients <18 years of age (median age 12.5 years, range 8 to 33 years); two cases required surgical treatment. Priapism occurred in a variety of settings including increased dose, longer than typical dosing interval, and temporary or permanent discontinuation of methylphenidate stimulants. Priapism has also been reported among four male patients taking amphetamine stimulants for ADHD [84]. However, the correlation between amphetamine stimulants and priapism is uncertain because these patients were also taking other medications associated with priapism. Skin depigmentation — The methylphenidate patch has been associated with permanent loss of skin color (chemical leukoderma) [116,117]. The depigmentation may be disfiguring, but it is not harmful. Patients who notice hypopigmentation or depigmentation should seek medical attention. The methylphenidate patch should be discontinued, and another long-acting stimulant medication should be initiated (table 2B). We typically switch to another long-acting methylphenidate formulation. Dosing guidance for changing between stimulants is provided in the table (table 5). Among the 51 cases reported to the US Food and Drug Administration (FDA) Adverse Event Reporting System database over approximately a decade, the time to onset of leukoderma after starting the patch ranged from two months to four years. The area of depigmentation ranged up to 8 inches (20.3 cm) in diameter. In 43 cases, the loss of pigmentation was limited to the application site, but seven patients also had depigmentation in other areas. Tics — Approximately 20 percent of children with ADHD develop chronic tic disorders, and approximately 50 percent of children with chronic tics or Tourette syndrome have coexisting ADHD [25,118]. Given the frequency of coexisting tic disorders and ADHD, and the typical waxing and waning pattern of tics, new or worsening tics may be coincidentally rather than causally associated with stimulants [119,120]. Moreover, stimulant medications often improve attention and behavior without worsening tics in children who have chronic tics or Tourette syndrome [25,26,119,121-123]. If tics begin or are worsened in children taking stimulants, we typically initiate an alpha-2 adrenergic agonist (ie, guanfacine or clonidine) as an adjunctive therapy to the stimulant. This approach has the advantage of treating both tics and ADHD symptoms, as discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists'.) Other management options include briefly discontinuing the stimulant medication to see if symptoms resolve, continuing stimulant treatment at a lower dose, or switching to a different stimulant. If the tics persist when the stimulant medication is discontinued, a medication-related side effect is unlikely. Improvement when the stimulant is discontinued or the dose is lowered is less informative since the improvement may have been coincidental. Stimulant medications may need to be resumed, particularly if nonstimulant medications were tried but were not as effective. Management of ADHD in patients with Tourette syndrome is discussed in more detail separately. (See "Tourette syndrome: Management", section on 'Attention deficit hyperactivity disorder'.) In a 2015 meta-analysis of 22 randomized trials (2385 participants) comparing stimulant medications and placebo in children with ADHD, the proportion of children with new or worsening tics was similar in the stimulant and placebo groups (5.7 versus 6.5 percent, respectively; relative risk 0.99, 95% CI 0.78-1.27) [119]. The risk of new or worsening tics was not associated with stimulant formulation, dose, duration of treatment, or patient age. Other meta-analyses evaluating the treatment of ADHD in children with coexisting tic disorders found that dextroamphetamine prescribed at higher than the usual recommended doses was associated with exacerbation of tics, but methylphenidate was not [25,26]. This suggests that children with tic disorders and ADHD can benefit from stimulant medications without worsening tics, but higher-than-usual doses of dextroamphetamine should be avoided. Diversion and misuse — Stimulant diversion consists of the transfer of medication from the patient for whom it was prescribed to another individual [124]. Stimulant misuse consists of taking higher doses of medication than prescribed to achieve euphoria or combining stimulant medications with illicit drugs or alcohol, and may occur to a higher degree in individuals with coexisting psychiatric or substance use disorders [124]. It is important for clinicians to monitor symptoms and prescription refills for evidence of misuse or diversion of ADHD medication [1,6]. Clinicians should keep in mind that household members, rather than the patient, may be responsible for misuse or diversion. The risk of stimulant diversion and misuse may be reduced, to some extent, by initiating or changing the medication to a long-acting stimulant (table 2B) with less potential for misuse (eg, lisdexamfetamine, osmotic-release methylphenidate, methylphenidate or dextroamphetamine patch) and by keeping track of prescription dates [6,51,76]. It is also helpful to have an open discussion about stimulant diversion and misuse with patients and parents/caregivers so that patients can be prepared if they are approached by peers to sell or misuse medications, and so that caregivers can remain vigilant in monitoring medications [76]. Clinicians should be especially cautious if a member of the child's household has a history of substance use. Discussion points with patients and caregivers should include [6]: ●Taking the medication exactly as prescribed (both the dose and the frequency) ●Letting the clinician know if the medication does not seem to be working ●Avoiding alcohol, tobacco, marijuana, and other illicit substances (may interact with stimulants and exacerbate attentional problems) ●Administering medication at school in a safe location with adult supervision (eg, school nurse's office) ●Keeping the medication in a safe location, and not being coerced or tempted into selling it or giving it away ●A plan for transition of responsibility for administering stimulant medication from the caregiver to the child or adolescent; the adolescent should be fully responsible for managing their medication before leaving home (eg, for college) [72] (see 'Routine and structured monitoring' above) A systematic review of observational studies related to diversion and misuse of ADHD medications indicated that 5 to 9 percent of grade- and high-school-aged students and 5 to 35 percent of college-aged individuals reported nonprescribed stimulant use in the year before the study [51]. The proportion of students with stimulant prescriptions who were ever asked to give, sell, or trade their medications ranged from 16 to 29 percent. Diversion and misuse were more common among White students, members of fraternities and sororities, students with lower grade point averages, and those with ADHD symptoms. Diversion and misuse were also more common with immediate- than extended-release preparations. The most commonly reported reasons for stimulant diversion and misuse included studying, staying awake, improved alertness, experimenting, and "getting high." In a survey that compared diversion and misuse of psychotropic medications (eg, stimulants, selective serotonin reuptake inhibitors, alpha-adrenergic agonists, tricyclic antidepressants, etc) among adolescents and young adults with ADHD (55 individuals) and other conditions (42 individuals), stimulant diversion and misuse were more frequent among participants with ADHD than with other conditions (11 versus 0 percent for diversion and 22 versus 5 percent for misuse) [124]. All individuals with ADHD who diverted or misused their medication had either coexisting conduct disorder or substance use disorder. In subsequent large, longitudinal survey studies involving adolescents in the 12th grade who were prescribed stimulant therapy for ADHD, the prevalence of nonmedical stimulant use declined while medical stimulant use for ADHD increased between 2005 and 2023 [125]; there were no statistically significant differences in the odds of nonmedical stimulant use during young adulthood between adolescents who used stimulant therapy for ADHD and those who only used nonstimulant medications or who did not use these medications [126]. MANAGING TREATMENT FAILURE Definition and assessment of treatment failure — Treatment failure is defined as a lack of satisfactory improvement in core symptoms of ADHD at the maximum recommended dose of medication or inability to further increase the medication dose due to the occurrence of intolerable adverse effects [127]. When evaluating for treatment failure of stimulants, it is important to first differentiate lack of response from rebound effects as the medication wears off [53]: ●With a lack of response, core symptoms do not improve. (See 'Monitoring for response and adverse effects' above.) ●With rebound, core symptoms initially improve, but there may be a recurrence or worsening of symptoms or adverse effects near the end of the expected duration of action, as discussed above. (See 'Rebound' above.) In addition, prior to changing medications, the clinician should evaluate for and manage alternative potential causes of treatment failure, including lack of adherence to medication regimen (eg, due to side effects, possible medication diversion), inappropriate therapeutic goals or medication dosing, alternative diagnoses, or coexisting (eg, psychiatric) conditions. (See 'Medication initiation and titration' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Evaluation and management of poor response'.) Failure of first stimulant — For children in whom treatment fails with one class of stimulant medication, a medication from the other class of stimulants can be tried (table 2A-B) [68,128]. At least one-half of children whose symptoms do not respond to one type of stimulant will respond to the other [1,73,128]. In addition, side effects may occur with one type of stimulant but not another [73,129]. For younger children (ages 4 to 5 years) in whom treatment fails with an immediate-release methylphenidate, the lowest dose of a short-acting amphetamine or a long-acting methylphenidate formulation can be tried with close monitoring for side effects. Younger children are at increased risk for side effects with extended-release formulations; thus, treatment with a short-acting stimulant should be trialed first and maximized to effect. (See 'Duration of action' above and 'Maintenance therapy' above.) Dosing guidelines for switching from one stimulant to another are provided in the table (table 5). The titration process is similar to initiation of treatment with the first stimulant, as discussed above. (See 'Medication initiation and titration' above.) Failure of replacement stimulant — Children whose symptoms do not respond to the replacement stimulant may respond to adjunctive therapy or monotherapy with a nonstimulant medication (algorithm 2 and algorithm 1) [130,131]. (See 'Other medication changes' below and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Choice of nonstimulant medication'.) An alternative option is to serially trial other replacement stimulants if the patient and parents/caregivers are amenable to these trials. However, for children whose symptoms do not respond to the replacement stimulant at the maximum dose, the initial presentation and diagnosis should be reviewed prior to changing medications [76]. Other reasons for medication failure should also be considered, as discussed separately. (See 'Definition and assessment of treatment failure' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Evaluation and management of poor response'.) Other medication changes — Factors to consider when changing from a stimulant to a nonstimulant (or vice versa) include potential rebound effects (eg, when discontinuing medications), dosing/time to reach full effect, and options for adjunctive therapy. ●**Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists** – Alpha-2 adrenergic agonists (eg, guanfacine, clonidine) can be used as adjunctive therapy to stimulant medications, particularly for patients with an inadequate response to stimulants or who experience side effects with higher doses of stimulants. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Adjunctive therapy with alpha-2 adrenergic agonists'.) ●**From a stimulant to a nonstimulant** – When switching from a stimulant to an alpha-2 adrenergic agonist (eg, clonidine, guanfacine) or a selective norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI; eg, atomoxetine or viloxazine), the stimulant medication should be continued for the first few weeks (unless it was associated with concerning side effects) to allow the nonstimulant medication to reach full effect. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Alpha-2 adrenergic agonists' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)'.) ●**From a nonstimulant to a stimulant** – When switching from an SNRI to stimulants (eg, for lack of response or improvement in side effects), atomoxetine or viloxazine can be stopped abruptly. Alpha-2 adrenergic agonists should be tapered before stopping to avoid side effects, particularly the risk of rebound cardiovascular effects. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Treatment duration and discontinuation'.) DRUG HOLIDAYS — "Drug holidays" (ie, discontinuation of stimulant medication on weekends or during school vacations) are not routinely recommended because ADHD is a chronic and pervasive disorder [76]. For children who are taking stimulant medications, decisions about drug holidays must be made on a case-by-case basis. As an example, a child with the predominantly inattentive presentation of ADHD may need medication only on school days. Drug holidays may also be beneficial for children in whom stimulant therapy is associated with growth impairment. (See 'Impaired growth' above.) The effects of a weekend drug holiday were evaluated in a randomized trial in which 40 children and adolescents were assigned to either receive methylphenidate twice per day for seven days per week or twice per day on weekdays and placebo on weekends [132]. There were no differences between the groups on symptom ratings completed by caregivers on the weekends or by teachers on the following Monday; however, those in the drug holiday group had significantly less insomnia and possibly less appetite suppression [132]. TREATMENT DURATION — The duration of pharmacotherapy is highly individualized, and ongoing evaluation of the risks and benefits of medication is necessary for each patient [9,133]. It is reasonable to offer children and adolescents who have had stable improvements in ADHD symptoms and target behaviors (typically after several years of pharmacotherapy) a trial period off medication. Occasional trials off medication may assist in determining whether continuation of medication is necessary. A subset of patients may not require ongoing medication therapy for symptom management after longer periods of treatment and further developmental maturation [134]. Trials off medication may also be warranted for patients for whom pharmacotherapy is modestly effective and who may wish to discontinue medications; in such situations, nonpharmacological interventions should be optimized. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Psychosocial interventions' and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Psychotherapy for coexisting conditions'.) If a trial period off medications is undertaken, it should be timed to avoid interfering with academic and/or vocational efforts. Core symptoms and function at home, school, and in the community should be closely monitored. Long-term side effects and drug dependence do not routinely occur with stimulant medications, and most stimulants can be discontinued by stopping all doses at once [56,135]. For patients who are being treated with certain stimulants or medications for psychiatric conditions, medications may need to be discontinued more gradually (eg, over a few weeks) [134]. Abrupt discontinuation of lisdexamfetamine following treatment with higher doses or for prolonged periods may result in withdrawal symptoms such as depression or extreme fatigue [136]. Discontinuation of methylphenidate after a prolonged treatment may result in increased appetite and significant weight gain [137]. Rebound side effects (eg, dystonia) may occur in children being treated with both stimulants and antipsychotic medications (eg, aripiprazole) [138]. In addition, the indications and procedures for a trial period off medicine should be discussed routinely with patients and parents/caregivers to prevent unsupervised medication termination. Regular assessment and monitoring of behavior through formal ratings appear to decrease the rate of unsupervised medication termination [135]. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Attention deficit hyperactivity disorder".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword[s] of interest.) ●Beyond the Basics topic (see "Patient education: Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children (Beyond the Basics)") ●Basics topic (see "Patient education: Medicines for ADHD in children (The Basics)") SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Role of pharmacotherapy **– In older children (ages ≥6 years) with ADHD, treatment involves both pharmacotherapy (table 1) and nonpharmacologic interventions (eg, behavior therapy, school-based interventions) (algorithm 1). In younger children (ages 4 to 5 years), pharmacotherapy is typically used as an adjunctive therapy in those whose symptoms do not respond adequately to nonpharmacologic interventions alone (algorithm 2). (See 'Role of pharmacotherapy with stimulants' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Approach to initial therapy'.) ●**Stimulants as preferred initial medication** – For most children and adolescents with ADHD requiring pharmacotherapy, we suggest a stimulant rather than a nonstimulant medication (Grade 2C). Stimulants are generally preferred over other medications because they have a rapid onset of action and a long record of safety in children with ADHD. In addition, stimulant medications appear to be more effective for reducing core ADHD symptoms compared with nonstimulant medications, based on indirect comparisons of placebo-controlled trials. This is particularly true in preschool-aged children for whom other medications have not been well-studied. (See 'Efficacy and tolerability' above and 'Evidence for use in preschool-aged children' above and "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis", section on 'Comparative efficacy and tolerability'.) Nonstimulant medications are generally reserved for patients for whom stimulants are not an option or are not preferred (eg, due to intolerable side effects, poor response, a coexisting condition, or parent/caregiver preference), as discussed separately. (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications".) ●**Pretreatment considerations **– Prior to initiating stimulant medications, the clinician should perform a comprehensive evaluation to ensure that diagnostic and other pretreatment criteria are met (table 3), assess for contraindications or risk factors for adverse effects with stimulant therapy, and educate the patient and parent/caregiver regarding treatment risks, benefits, and the expected treatment course. (See 'Pretreatment evaluation and patient education' above.) ●**Choice of initial stimulant** •**Preschool-aged children **– For most preschool-aged children (ages 4 to 5 years) with ADHD in whom pharmacotherapy is indicated, we suggest methylphenidate rather than amphetamines (Grade 2C). Treatment with methylphenidate is effective, while the efficacy of other medications is not well-established in these patients. (See 'Evidence for use in preschool-aged children' above.) •**School-aged children (ages ≥6 years) **– For school-aged children with ADHD (ages ≥6 years), either methylphenidate or an amphetamine is a reasonable option. Important considerations include preferences of the patient and parents/caregivers, the duration of action (table 2A-B), potential side effects, other coexisting conditions, and ease of administration (eg, whether the child can swallow pills) (table 1). (See 'Considerations for choosing the initial stimulant' above and 'Methylphenidate versus amphetamines' above.) ●**Dose titration and monitoring** – Dosing guidance is provided in the tables (table 2A-B). Stimulant medications are generally initiated at low doses and gradually increased to reach the desired effect; this usually takes one to three months. Response and adverse effects are assessed weekly (table 4). Weight, height, heart rate, and blood pressure are generally measured at least once per month. We do not use weight-based dosing given individual differences in metabolism. (See 'Medication initiation and titration' above.) ●**Maintenance therapy** – Once the optimal dose and frequency of medication have been determined, patients are followed every three to six months to monitor treatment progress and adverse effects. Children with coexisting conditions or persistent symptoms generally need more frequent follow-up, as medication adjustments may be warranted. Decisions to discontinue stimulant medication on weekends or school vacations (ie, "drug holidays") must be made on a case-by-case basis. (See 'Maintenance therapy' above and 'Drug holidays' above.) ●**Managing adverse effects** – Common adverse effects include appetite suppression, poor growth, sleep disturbance, and mood lability. More serious adverse effects (eg, psychosis, suicidality, priapism) are rare but require urgent evaluation and management. It is important to determine whether the effect is related to the timing of medication administration, a coexisting disorder, or an environmental stressor. Many side effects are mild, resolve with time, or can be addressed by adjusting the stimulant dose, time of administration, dosing interval, or formulation. (See 'Management of adverse effects' above.) ●**Management of treatment failure** – For children whose symptoms fail to respond to treatment (ie, a lack of satisfactory improvement in core symptoms of ADHD at the maximum dose or the occurrence of intolerable adverse effects), the clinician needs to determine whether a change in therapy is needed or another etiology (eg, lack of adherence, alternative diagnosis, or coexisting psychiatric disorder) is responsible. (See 'Managing treatment failure' above.) •**Failure of first stimulant** – For children whose symptoms fail to respond to treatment with one class of stimulant medication, we suggest trialing the other class of stimulant (eg, an amphetamine for children initially treated with methylphenidate, and vice versa) rather than switching to a nonstimulant medication (Grade 2C). We use the same approach for children who cannot access the medication (eg, due to unavailability). The dose titration process is similar to that used for initial therapy. Dosing guidance for switching from one stimulant to another is provided in the table (table 5). (See 'Failure of first stimulant' above.) •**Failure of replacement stimulant** – Children whose symptoms do not respond to the replacement stimulant may respond to adjunctive therapy or monotherapy with a nonstimulant medication, as discussed separately (algorithm 2 and algorithm 1). (See "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Choice of nonstimulant medication'.) An alternative option is to serially trial other replacement stimulants if the patient and parents/caregivers are amenable.** **When changing from one class of medications to another, potential rebound effects and dosing/time to reach full effect should be considered. (See 'Failure of replacement stimulant' above and 'Other medication changes' above.) ●**Termination of therapy** – The duration of pharmacologic therapy for ADHD is highly individualized. For patients who have had stable improvement in ADHD symptoms and target behaviors (typically after several years of therapy), it is reasonable to offer a trial off medication, with close monitoring of core symptoms and function, to determine whether it is still necessary. (See 'Treatment duration' above.) ACKNOWLEDGMENT — The UpToDate editorial staff acknowledges Kevin Krull, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review. # REFERENCES * Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics 2019; 144. * Kaplan G, Newcorn JH. Pharmacotherapy for child and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 2011; 58:99. * Vetter VL, Elia J, Erickson C, et al. Cardiovascular monitoring of children and adolescents with heart disease receiving medications for attention deficit/hyperactivity disorder [corrected]: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Congenital Cardiac Defects Committee and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2008; 117:2407. * Daughton JM, Kratochvil CJ. Review of ADHD pharmacotherapies: advantages, disadvantages, and clinical pearls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:240. * Wilens TE, Prince JB, Spencer TJ, Biederman J. Stimulants and sudden death: what is a physician to do? Pediatrics 2006; 118:1215. * Harstad E, Levy S, Committee on Substance Abuse. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Pediatrics 2014; 134:e293. * Chadi N, Walker-Harding L, COMMITTEE ON SUBSTANCE USE AND PREVENTION. Nonmedical Use of Controlled Medications by Adolescents and Young Adults: Clinical Report. Pediatrics 2024; 154. * National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management. NICE guideline [NG87], March 2018. Updated September 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87 (Accessed on September 17, 2025). * Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894. * Peterson BS, Trampush J, Maglione M, et al. Treatments for ADHD in Children and Adolescents: A Systematic Review. Pediatrics 2024; 153. * Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018; 5:727. * Hirota T, Schwartz S, Correll CU. Alpha-2 agonists for attention-deficit/hyperactivity disorder in youth: a systematic review and meta-analysis of monotherapy and add-on trials to stimulant therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53:153. * Stuhec M, Munda B, Svab V, Locatelli I. Comparative efficacy and acceptability of atomoxetine, lisdexamfetamine, bupropion and methylphenidate in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis with focus on bupropion. J Affect Disord 2015; 178:149. * Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2023; 3:CD009885. * Punja S, Shamseer L, Hartling L, et al. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009996. * Gosling CJ, Garcia-Argibay M, De Prisco M, et al. Benefits and harms of ADHD interventions: umbrella review and platform for shared decision making. BMJ 2025; 391:e085875. * Bellato A, Perrott NJ, Marzulli L, et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Effects of Pharmacological Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Quality of Life. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2025; 64:346. * Storebø OJ, Pedersen N, Ramstad E, et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents - assessment of adverse events in non-randomised studies. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD012069. * Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2025; 12:CD009885. * Zhang S, Faries DE, Vowles M, Michelson D. ADHD Rating Scale IV: psychometric properties from a multinational study as a clinician-administered instrument. Int J Methods Psychiatr Res 2005; 14:186. * Banaschewski T, Soutullo C, Lecendreux M, et al. Health-related quality of life and functional outcomes from a randomized, controlled study of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs 2013; 27:829. * Pliszka SR, Matthews TL, Braslow KJ, Watson MA. Comparative effects of methylphenidate and mixed salts amphetamine on height and weight in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:520. * Stuckelman ZD, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E, et al. Risk of Irritability With Psychostimulant Treatment in Children With ADHD: A Meta-Analysis. J Clin Psychiatry 2017; 78:e648. * Moran LV, Skinner JP, Shinn AK, et al. Risk of Incident Psychosis and Mania With Prescription Amphetamines. Am J Psychiatry 2024; 181:901. * Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:884. * Osland ST, Steeves TD, Pringsheim T. Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD007990. * Charach A, Carson P, Fox S, et al. Interventions for preschool children at high risk for ADHD: a comparative effectiveness review. Pediatrics 2013; 131:e1584. * Greenhill L, Kollins S, Abikoff H, et al. Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1284. * Chiu HJ, Sun CK, Cheng YS, et al. Efficacy and tolerability of psychostimulants for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder in preschool children: A systematic review and meta-analysis. Eur Psychiatry 2023; 66:e24. * Wigal T, Greenhill L, Chuang S, et al. Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1294. * Vitiello B, Lazzaretto D, Yershova K, et al. Pharmacotherapy of the Preschool ADHD Treatment Study (PATS) Children Growing Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:550. * Sugaya LS, Salum GA, de Sousa Gurgel W, et al. Efficacy and safety of methylphenidate and behavioural parent training for children aged 3-5 years with attention-deficit hyperactivity disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled, and sham behavioural parent training-controlled trial. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6:845. * Harstad E, Shults J, Barbaresi W, et al. α2-Adrenergic Agonists or Stimulants for Preschool-Age Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA 2021; 325:2067. * Biederman J, Swanson JM, Wigal SB, et al. Efficacy and safety of modafinil film-coated tablets in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study. Pediatrics 2005; 116:e777. * Swanson JM, Greenhill LL, Lopez FA, et al. Modafinil film-coated tablets in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study followed by abrupt discontinuation. J Clin Psychiatry 2006; 67:137. * Biederman J, Pliszka SR. Modafinil improves symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder across subtypes in children and adolescents. J Pediatr 2008; 152:394. * US Food and Drug Administration. 2007 Safety Alerts for Drugs, Biologics, Medical Devices, and Dietary Supplements www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm152701.htm (Accessed on December 02, 2011). * Provigil (modafinil tablet). US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised December 2022. US National Library of Medicine. Available online at https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=e16c26ad-7bc2-d155-3a5d-da83ad6492c8. (Accessed on January 09, 2025). * Evekeo (amphetamine sulfate tablets). US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised October 2019. US National Library of Medicine. Available online at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed (Accessed on April 20, 2021). * Quillivant XR prescribing information. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/202100lbl.pdf (Accessed on November 15, 2012). * Quillichew ER (methyphenidate hydrochloride) extended-release chewable tablets. US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. US National Library of Medicine. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/207960s000lbl.pdf (Accessed on December 15, 2015). * Cotempla XR-ODT (methylphenidate extended-release orally disintegrating tablets). US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. Revised June, 2017. US Food & Drug Administration. Available online http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (Accessed on June 22, 2017). * Dyanavel XR (amphetamine) extended-release oral suspension. US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. US National Library of Medicine. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (Accessed on October 29, 2015). * Adzenys XR-ODT (amphetamine) extended-release orally disintegrating tablet. US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. US National Library of Medicine http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (Accessed on April 04, 2016). * Vyvanse (lisdexamfetamine dimesylate). US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. Revised February, 2017. US Food & Drug Administration http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm (Accessed on February 03, 2017). * Dyanavel XR (amphetamine) extended-release package insert. Tris Pharma, Inc; 2021 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/210526s000lbl.pdf (Accessed on November 17, 2021). * Xelstrym (dextroamphetamine) transdermal system [package insert]. Miami, FL: Noven Pharmaceuticals, Inc; 2022. * Miller KJ, Wender EH. Attention deficit/hyperactivity disorder. In: Primary Pediatric Care, 4th ed, Hoekelman RA (Ed), Mosby, St. Louis 2001. p.756. * Swanson J. Compliance with stimulants for attention-deficit/hyperactivity disorder: issues and approaches for improvement. CNS Drugs 2003; 17:117. * US Food and Drug Administration. 2025 Drug Safety Communication. FDA requires expanded labeling about weight loss risk in patients younger than 6 years taking extended-release stimulants for ADHD. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-expanded-labeling-about-weight-loss-risk-patients-younger-6-years-taking-extended (Accessed on November 12, 2025). * Wilens TE, Adler LA, Adams J, et al. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:21. * Blick SK, Keating GM. Lisdexamfetamine. Paediatr Drugs 2007; 9:129. * Wender EH. Managing stimulant medication for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Rev 2001; 22:183. * Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:456. * Ding YS, Fowler JS, Volkow ND, et al. Chiral drugs: comparison of the pharmacokinetics of [11C]d-threo and L-threo-methylphenidate in the human and baboon brain. Psychopharmacology (Berl) 1997; 131:71. * Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1998; 279:1100. * Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340:780. * Froehlich TE, Epstein JN, Nick TG, et al. Pharmacogenetic predictors of methylphenidate dose-response in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50:1129. * Hill P, Taylor E. An auditable protocol for treating attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001; 84:404. * Kimko HC, Cross JT, Abernethy DR. Pharmacokinetics and clinical effectiveness of methylphenidate. Clin Pharmacokinet 1999; 37:457. * Tulloch SJ, Zhang Y, McLean A, Wolf KN. SLI381 (Adderall XR), a two-component, extended-release formulation of mixed amphetamine salts: bioavailability of three test formulations and comparison of fasted, fed, and sprinkled administration. Pharmacotherapy 2002; 22:1405. * Rapport MD, Randall R, Moffitt C. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and methylphenidate: a dose-response analysis and parent-child comparison of somatic complaints. J Atten Disord 2002; 6:15. * González MA, Pentikis HS, Anderl N, et al. Methylphenidate bioavailability from two extended-release formulations. Int J Clin Pharmacol Ther 2002; 40:175. * Drugs for ADHD. Med Lett Drugs Ther 2015; 57:37. * Auiler JF, Liu K, Lynch JM, Gelotte CK. Effect of food on early drug exposure from extended-release stimulants: results from the Concerta, Adderall XR Food Evaluation (CAFE) Study. Curr Med Res Opin 2002; 18:311. * Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:26S. * Cyr M, Brown CS. Current drug therapy recommendations for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Drugs 1998; 56:215. * Feldman ME, Charach A, Bélanger SA. ADHD in children and youth: Part 2-Treatment. Paediatr Child Health 2018; 23:462. * Barbaresi WJ, Campbell L, Diekroger EA, et al. The Society for Developmental and Behavioral Pediatrics Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Complex Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Process of Care Algorithms. J Dev Behav Pediatr 2020; 41 Suppl 2S:S58. * Pappadopulos E, Jensen PS, Chait AR, et al. Medication adherence in the MTA: saliva methylphenidate samples versus parent report and mediating effect of concomitant behavioral treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:501. * Schaefer MR, Wagoner ST, Young ME, et al. Subjective Versus Objective Measures of Medication Adherence in Adolescents/Young Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. J Dev Behav Pediatr 2019; 40:54. * Gray WN, Kavookjian J, Shapiro SK, et al. Transition to College and Adherence to Prescribed Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication. J Dev Behav Pediatr 2018; 39:1. * Greenhill LL, Abikoff HB, Arnold LE, et al. Medication treatment strategies in the MTA Study: relevance to clinicians and researchers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1304. * Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B, et al. Impairment and deportment responses to different methylphenidate doses in children with ADHD: the MTA titration trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:180. * Vitiello B, Severe JB, Greenhill LL, et al. Methylphenidate dosage for children with ADHD over time under controlled conditions: lessons from the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:188. * Schonwald A. Update: attention deficit/hyperactivity disorder in the primary care office. Curr Opin Pediatr 2005; 17:265. * Leslie LK, Guevara JP. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: American Academy of Pediatrics Textbook of Pediatric Care, McInerny TK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2009. p.1201. * Clavenna A, Bonati M. Safety of medicines used for ADHD in children: a review of published prospective clinical trials. Arch Dis Child 2014; 99:866. * U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Labeling Changes June 2013. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm359843.htm?source=govdelivery (Accessed on July 15, 2013). * Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Treatment in Children and Adolescents, Kemper AR, Maslow GR, Hill S, Namdari B, Allen LaPointe NM, Goode AP, Coeytaux RR, Befus D, Kosinski AS, Bowen SE, McBroom AJ, Lallinger KR, Sanders GD. (Eds), Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD) 2018. * Greenhill LL, Swanson JM, Hechtman L, et al. Trajectories of Growth Associated With Long-Term Stimulant Medication in the Multimodal Treatment Study of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:978. * Syed RH, Moore TL. Methylphenidate and dextroamphetamine-induced peripheral vasculopathy. J Clin Rheumatol 2008; 14:30. * Yu ZJ, Parker-Kotler C, Tran K, et al. Peripheral vasculopathy associated with psychostimulant treatment in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:111. * U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare risk of long-lasting erections in males taking methylphenidate ADHD medications and has approved label changes. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-rare-risk-long-lasting-erections-males-taking (Accessed on January 30, 2025). * Uzun N, Akinci MA, Karatoprak S. Methylphenidate-Induced Enuresis: 3 Case Reports. Clin Neuropharmacol 2021; 44:37. * Williamson LB, Gower M, Ulzen T. Clinical case rounds in child and adolescent psychiatry: enuresis and ADHD in older children and an adolescent treated with stimulant medication: a case series. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 20:53. * Ölçücü MT, Kiliç HT, Yildirim K, Ateş F. Effects of methylphenidate on the lower urinary tract in patients with attention deficit hyperactivity disorder and without voiding dysfunction. J Pediatr Urol 2020; 16:351.e1. * Özdağ V, Koyuncu O, Özdemir YE, Tanir Y. Methylphenidate-Induced Menorrhagia in Twin Girls. Iran J Psychiatry 2022; 17:476. * Southammakosane C, Schmitz K. Pediatric Psychopharmacology for Treatment of ADHD, Depression, and Anxiety. Pediatrics 2015; 136:351. * Cortese S. Pharmacologic Treatment of Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. N Engl J Med 2020; 383:1050. * Waxmonsky JG, Pelham WE 3rd, Campa A, et al. A Randomized Controlled Trial of Interventions for Growth Suppression in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treated With Central Nervous System Stimulants. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:1330. * Kramer JR, Loney J, Ponto LB, et al. Predictors of adult height and weight in boys treated with methylphenidate for childhood behavior problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:517. * Swanson JM, Elliott GR, Greenhill LL, et al. Effects of stimulant medication on growth rates across 3 years in the MTA follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1015. * Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:994. * Biederman J, Spencer TJ, Monuteaux MC, Faraone SV. A naturalistic 10-year prospective study of height and weight in children with attention-deficit hyperactivity disorder grown up: sex and treatment effects. J Pediatr 2010; 157:635. * Harstad EB, Weaver AL, Katusic SK, et al. ADHD, stimulant treatment, and growth: a longitudinal study. Pediatrics 2014; 134:e935. * Yackobovitch-Gavan M, Mimouni-Bloch A, Gabbay U, et al. Sex-Specific Long-Term Height and Body Mass Index Trajectories of Children Diagnosed with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Treated with Stimulants. J Pediatr 2021; 238:296. * Song J, Park SJ, Yu J, et al. ADHD and Methylphenidate Use in Prepubertal Children and BMI and Height at Adulthood. JAMA Netw Open 2026; 9:e2552019. * Ahlberg R, Garcia-Argibay M, Rietz ED, et al. Associations Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), ADHD Medication, and Shorter Height: A Quasi-Experimental and Family-Based Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:1316. * Becker SP, Froehlich TE, Epstein JN. Effects of Methylphenidate on Sleep Functioning in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Dev Behav Pediatr 2016; 37:395. * Corkum P, Davidson F, Macpherson M. A framework for the assessment and treatment of sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 2011; 58:667. * Ross RG. Psychotic and manic-like symptoms during stimulant treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2006; 163:1149. * Mosholder AD, Gelperin K, Hammad TA, et al. Hallucinations and other psychotic symptoms associated with the use of attention-deficit/hyperactivity disorder drugs in children. Pediatrics 2009; 123:611. * Moran LV, Ongur D, Hsu J, et al. Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. N Engl J Med 2019; 380:1128. * Cortese S. Psychosis during Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Treatment with Stimulants. N Engl J Med 2019; 380:1178. * Health Canada. Summary Safety Review - Amphetamines - Suicidal Thought and Behaviors (Suicidality). www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/reviews-examens/amphetamines-eng.php (Accessed on March 31, 2015). * Health Canada. Summary Safety Review - Methylphenidate - Suicidal Thoughts and Behavior (Suicidality). www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/reviews-examens/methylphenidate-eng.php (Accessed on March 31, 2015). * Man KKC, Coghill D, Chan EW, et al. Association of Risk of Suicide Attempts With Methylphenidate Treatment. JAMA Psychiatry 2017; 74:1048. * O'Hare K, Byrne JF, Ramsay H, et al. Stimulant Medication Use and Risk of Psychotic Experiences. Pediatrics 2025; 155. * Salazar de Pablo G, Aymerich C, Chart-Pascual JP, et al. Occurrence of Psychosis and Bipolar Disorder in Individuals With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treated With Stimulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025; 82:1103. * MacKenzie LE, Abidi S, Fisher HL, et al. Stimulant Medication and Psychotic Symptoms in Offspring of Parents With Mental Illness. Pediatrics 2016; 137. * Hamard J, Rousseau V, Durrieu G, et al. Psychosis with use of amphetamine drugs, methylphenidate and atomoxetine in adolescent and adults. BMJ Ment Health 2024; 27. * Kelly BD, Lundon DJ, McGuinness D, Brady CM. Methylphenidate-induced erections in a prepubertal child. J Pediatr Urol 2013; 9:e1. * Cakin-Memik N, Yildiz O, Sişmanlar SG, et al. Priapism associated with methylphenidate: a case report. Turk J Pediatr 2010; 52:430. * Schwartz RH, Rushton HG. Stuttering priapism associated with withdrawal from sustained-release methylphenidate. J Pediatr 2004; 144:675. * US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reporting permanent skin color changes associated with use of Daytrana patch (methylphenidate transdermal system) for treating ADHD www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm452244.htm (Accessed on June 30, 2015). * Ghasri P, Gattu S, Saedi N, Ganesan AK. Chemical leukoderma after the application of a transdermal methylphenidate patch. J Am Acad Dermatol 2012; 66:e237. * Spencer T, Biederman J, Harding M, et al. Disentangling the overlap between Tourette's disorder and ADHD. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39:1037. * Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E, et al. Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use in Randomized, Placebo-Controlled Trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:728. * Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res 2009; 67:497. * Gadow KD, Sverd J, Sprafkin J, et al. Efficacy of methylphenidate for attention-deficit hyperactivity disorder in children with tic disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:444. * Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology 2002; 58:527. * Nass R, Bressman S. Attention deficit hyperactivity disorder and Tourette syndrome: what's the best treatment? Neurology 2002; 58:513. * Wilens TE, Gignac M, Swezey A, et al. Characteristics of adolescents and young adults with ADHD who divert or misuse their prescribed medications. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:408. * McCabe SE, Wilens TE, Pasman E, et al. Trends in Medical and Nonmedical Use of Prescription Stimulants Among US Adolescents. JAMA 2025; 334:1110. * McCabe VV, Veliz PT, Wilens TE, et al. Adolescents' Use of Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Subsequent Risk of Nonmedical Stimulant Use. J Adolesc Health 2024; 75:188. * Wender EH. Managing stimulant medication for attention-deficit/hyperactivity disorder: an update. Pediatr Rev 2002; 23:234. * A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073. * Hale JB, Hoeppner JA, DeWitt MB, et al. Evaluating medication response in ADHD: cognitive, behavioral, and single-subject methodology. J Learn Disabil 1998; 31:595. * Kollins SH, Jain R, Brams M, et al. Clonidine extended-release tablets as add-on therapy to psychostimulants in children and adolescents with ADHD. Pediatrics 2011; 127:e1406. * Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW, et al. The Texas Children's Medication Algorithm Project: revision of the algorithm for pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:642. * Martins S, Tramontina S, Polanczyk G, et al. Weekend holidays during methylphenidate use in ADHD children: a randomized clinical trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14:195. * American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:961. * Lohr WD, Wanta JW, Baker M, et al. Intentional Discontinuation of Psychostimulants Used to Treat ADHD in Youth: A Review and Analysis. Front Psychiatry 2021; 12:642798. * Thiruchelvam D, Charach A, Schachar RJ. Moderators and mediators of long-term adherence to stimulant treatment in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:922. * Coghill DR, Banaschewski T, Lecendreux M, et al. Maintenance of efficacy of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: randomized-withdrawal study design. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53:647. * Benard V, Cottencin O, Guardia D, et al. The impact of discontinuing methylphenidate on weight and eating behavior. Int J Eat Disord 2015; 48:345. * McLaren JL, Cauble S, Barnett RJ. Aripiprazole induced acute dystonia after discontinuation of a stimulant medication. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:77.Topic 16927 Version 64.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Биполярное расстройство у женщин — предзачатие и пренатальная под]] - [[Биполярное расстройство с быстрыми циклами у взрослых — лечение мании и гипомании]]